REVISTA DE PSICOFARMACOLOGIA INFANTIL E ADOLESCENTE Volume 7, Número 1, 1997 Mary Ann Liebert, Inc.
Pp. 9-15
RONALD J. STEINGARD, MD, BRIAN ZIMNITZKY, MD,
DAVID RAY DeMASO, MD, MARGARET L. BAUMAN, MD, e
JOHN P. BUCCI, MA
RESUMO
A intolerância de crianças com transtorno autista a mudanças em sua rotina ou ambiente é bem conhecida, geralmente apresentando sintomas agudos de ansiedade, pânico, irritabilidade ou agitação. Em uma amostra clínica de crianças (6-12 anos) com transtorno autista e deterioração comportamental induzida por transição, 8 de 9 pacientes mostraram uma melhora clinicamente significativa na resposta ao tratamento com sertralina. Apenas uma criança estava tomando medicação psicotrópica concomitante. As doses terapêuticas foram surpreendentemente baixas em todos os casos (25-50 mg por dia), com uma resposta clínica aparecendo geralmente em 2-8 semanas. Os efeitos adversos foram mínimos (uma criança desenvolveu dores de estômago), exceto por aparente piora comportamental induzida pela sertralina em 2 crianças quando suas doses foram aumentadas para 75 mg por dia. Em 3 crianças, uma resposta clínica inicial satisfatória pareceu diminuir após 3-7 meses de tratamento, apesar das doses estáveis ou aumentadas. Em 6 pacientes, os efeitos benéficos persistiram durante o período de acompanhamento de vários meses. Apenas quatro das famílias das crianças foram identificadas com transtornos de humor e / ou ansiedade. Este estudo aberto sugere que o tratamento de curto prazo com sertralina pode reduzir as reações comportamentais vistas em associação com transições situacionais ou mudanças ambientais em crianças com transtorno autista, embora o efeito benéfico possa ser apenas temporário em algumas crianças. Nossa experiência sugere que pequenas doses de sertralina podem ser eficazes e que algumas crianças podem precisar de doses divididas de sertralina durante o dia. Estudos controlados são necessários para determinar a eficácia, segurança,
INTRODUÇÃO
A |
O utismo é um distúrbio do neurodesenvolvimento que afeta 10 por 10.000 crianças (Bryson et al. 1988) e interrompe várias áreas do funcionamento, incluindo o desenvolvimento da linguagem, interação social, jogo simbólico, função da memória, controle do impulso e regulação do afeto (Rapin 1991). Estas crianças têm dificuldades
Departamento de Psiquiatria, Hospital Infantil e Departamento de Neurologia, Hospital Geral de Massachusetts, Boston, Massachusetts.
vínculos na regulação de suas respostas às mudanças na rotina ou no ambiente. A desregulação comportamental com sintomas de ansiedade, irritabilidade ou pânico ou acessos de explosão foi descrita em resposta a essa mudança (Kanner 1943, Volkmar e Cohen 1994).
Enquanto as estratégias de intervenção dependem de remediação educacional, treinamento de habilidades sociais e intervenções comportamentais (Volkmar e Cohen 1994), estudos recentes sugerem que os medicamentos que afetam a transmissão da serotonina têm efeitos benéficos no comportamento de indivíduos com transtorno autista (Cook et al. 1992, Gordon et al. al. 1992, Gordon et al. 1993, McDougle et al. 1992). O foco dessas intervenções tem sido a redução de comportamentos compulsivos e agressivos.
Este relatório descreve o uso aberto de sertralina em uma série consecutiva de crianças que preencheram os critérios do DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) para transtorno autista e que apresentaram uma história de profundas reações comportamentais a mudanças em seu ambiente. A discussão gira em torno de uma abordagem conceitual da farmacoterapia para crianças autistas com esse padrão de comportamento.
Antes dos testes com medicamentos, todas as crianças foram avaliadas formalmente em clínicas especializadas no diagnóstico e tratamento de crianças com deficiências graves de desenvolvimento. Eles foram encontrados para atender aos critérios do DSM-IV (American Psychiatric Association 1994) para transtorno autista, com histórias de comprometimento precoce da comunicação social e do desenvolvimento da linguagem, comprometimento precoce da interação social e o desenvolvimento de brincadeiras simbólicas ou imaginativas, e repertórios marcadamente restritos de Atividades e Interesses. Todos estavam envolvidos em vários serviços adicionais, incluindo terapia ocupacional, fisioterapia, intervenções educacionais especializadas e, muitas vezes, intervenções comportamentais. Os encaminhamentos para a unidade de psicofarmacologia basearam-se na presença de surtos comportamentais e / ou relato de ansiedade dos pais.
Caso 1
Um menino de 6 anos apresentou irritabilidade e excitação acentuadas em resposta a mudanças em sua rotina ou ambiente. Ele mostrou uma necessidade perseverante de manter os objetos domésticos em locais fixos e manter rotinas. Ele desenvolveu a fala, mas notou-se que ele apresentava ecolalia persistente. Ele estava preocupado com partes de objetos e exibia reações anormais a estímulos sensoriais, como cheirar giz de cera. Não havia história de comportamentos compulsivos complexos.
O histórico médico não era digno de nota e ele não havia experimentado medicamentos psicoativos anteriores. A história familiar não incluía transtornos psiquiátricos.
Ele foi iniciado com 25 mg diários de sertralina. Após 3 semanas, seus pais notaram uma leve diminuição na irritabilidade durante as transições. A dose foi aumentada para 50 mg por dia, o que levou a um aumento da agitação, e diminuiu novamente para 25 mg por dia. Após 6 semanas, ele exibiu uma diminuição significativa em sua ansiedade e agitação durante as transições. Ele manteve essa melhora por mais de 12 meses, sem efeitos colaterais.
Caso 2
Um menino de 12 anos apresentou uma “ansiedade sempre presente” e dificuldade acentuada com as transições, o que levou a um aumento da autoestimulação, caretas, retraimento social e explosividade intermitente. Ele não conseguia conversar e responder às perguntas de maneira monossilábica e ecolálica. O contato visual era ruim e ele exibia comportamento autoestimulante.
Ele tinha história de asma, que foi tratada com albuterol, acetonido de triancinolona e cromoglicato de sódio, conforme necessário. Não havia tratamento prévio com medicamentos psicoativos. O paciente foi adotado e o histórico familiar biológico não estava disponível.
Ele começou a tomar sertralina 25 mg por dia. Quatro semanas depois, ele exibiu uma diminuição significativa em seu nível geral de ansiedade. Ele parecia mais engajado e feliz, e tinha menos dificuldade com as transições. O desconforto estomacal leve foi passageiro. Ele manteve essa melhora por 4 meses. A dose então era
aumentou para 50 mg por dia na tentativa de maximizar sua resposta. Dois meses depois, ele pareceu perder os efeitos benéficos. O ajuste da dose não conseguiu recapturar a resposta inicial. A medicação foi posteriormente descontinuada após um total de 7 meses de tratamento.
Caso 3
Um menino de 6 anos foi encaminhado por dificuldade de comportamento durante as transições, que estavam associadas a acessos de raiva, choro, socos e mordidas. Os episódios eram breves e desencadeados por mudanças na rotina ou no ambiente. Ele fez pouco contato visual. Sua linguagem era ecolálica, perseverativa e incompreensível.
A história médica era normal. Um breve ensaio prévio de metilfenidato (5 mg duas vezes ao dia por 3 dias) levou a um aumento da agitação e comportamento autolesivo (morder). Ele não estava recebendo medicamentos no momento desta avaliação. A história familiar era normal para transtornos psiquiátricos.
Ele começou a tomar sertralina 25 mg por dia e, após 2 semanas, notou-se que ele estava mais brilhante e mais capaz de tolerar transições sem comportamento explosivo. Ele teve uma melhora leve no uso da linguagem pragmática e exibiu um aumento da interação social. Não foram observados efeitos colaterais. Após 4 meses, houve alguma diminuição percebida do efeito. Sua dose foi aumentada gradualmente para 75 mg por dia quando ele exibiu aumento da agitação. A dose foi reduzida e mantida em 25 mg duas vezes ao dia com bom efeito. Nenhum efeito adverso foi notado.
Caso 4
Um menino de 8 anos apresentou ansiedade de transição e comportamento explosivo intermitente durante mudanças nas rotinas e transições. Embora demonstrasse preocupação com automóveis, nenhum outro comportamento compulsivo foi observado. O paciente apresentou contato visual mínimo. Seu afeto era plano e ele respondia à maioria das perguntas com palavras isoladas. Embora pudesse demonstrar conhecimento detalhado sobre carros, ele falhou em responder a sinais interacionais ou exibir calor interpessoal.
A história médica era normal e ele não havia recebido nenhuma medicação psicoativa anterior. A história familiar era positiva para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno convulsivo, transtorno invasivo do desenvolvimento, abuso de álcool e transtorno bipolar.
Oito semanas após o início da sertralina 25 mg por dia, foram observadas melhorias no humor e na tolerância às transições e diminuição do comportamento explosivo. Sua preocupação com automóveis continuou. Ele não apresentou efeitos colaterais e manteve essa melhora por mais de 6 meses.
Caso 5
Um menino de 10 anos com transtorno autista apresentou comportamento explosivo e autolesivo durante os períodos de transição. Interações sociais precárias e comprometimento significativo da linguagem também foram evidentes.
O histórico médico era benigno e ele não tinha histórico de testes com medicamentos psicoativos. Sua mãe tinha histórico de transtorno do pânico.
Três semanas depois que o menino começou a tomar sertralina 25 mg por dia, sua mãe relatou uma resposta terapêutica positiva dramática. Ele parecia “mais feliz” e menos irritado, exibia uma diminuição na frequência e severidade de suas explosões e tinha uma capacidade aumentada de tolerar transições. Houve alguma perda do efeito inicial após 6 meses. A dose foi aumentada lentamente para 100 mg por dia, resultando em melhora comportamental sem efeitos colaterais. Ele continuou melhorando esta dose por mais de 12 meses.
Caso 6
Uma menina de 9 anos apresentou hiperatividade associada à transição acentuada, questionamento perseverativo e comportamentos compulsivos leves (ou seja, tocar objetos repetidamente). Ela exibia pouco contato visual, falava frases de duas a três palavras e era incapaz de manter uma conversa real.
A história médica era significativa para transtorno convulsivo diagnosticado aos 3 anos de idade. Ela foi tratada com carbamazepina até os 6 anos de idade, quando a medicação foi suspensa, sem recorrência das crises. Ela também fez testes anteriores com metilfenidato, sem efeitos benéficos, e um teste de fenobarbital, que piorou seu comportamento. Ela não estava recebendo tratamento medicamentoso no momento desta avaliação. A história familiar era normal para transtornos psiquiátricos.
Ela foi tratada inicialmente com clonazepam, o que levou à desinibição comportamental e suspensão do medicamento. Ela então começou a tomar sertralina 25 mg por dia. Após 3 semanas, seus episódios de hiperexcitação e comportamento explosivo em resposta às transições diminuíram acentuadamente. A dose foi aumentada para 50 mg por dia para maximizar o efeito. Após 3 meses, houve uma redução em sua resposta, e a dose foi aumentada gradualmente para 100 mg por dia. Embora ela tenha tolerado bem essa dose, não houve nenhuma melhora adicional, e a medicação foi posteriormente descontinuada. Sem efeitos colaterais foram encontrados.
Caso 7
Uma menina de 9 anos foi encaminhada com ansiedade acentuada em torno de questões de separação e transições, associada a preocupações perseverativas, comportamentos de catação compulsivos e descontrole de impulso. As interações sociais foram significativamente prejudicadas e sua linguagem era perseverativa.
A história médica era normal e ela não tinha histórico de testes com medicamentos psicoativos. A história familiar foi significativa para transtornos de humor e ansiedade.
Ela começou a tomar sertralina 25 mg por dia e teve uma resposta positiva à medicação por 2 meses, incluindo diminuição da frequência e intensidade de seus sintomas comportamentais. Posteriormente, ela exibiu um comportamento agressivo aumentado no contexto de discórdia parental significativa. Os medicamentos foram reduzidos gradualmente e descontinuados para descartar a possibilidade de produzirem a mudança comportamental. Duas semanas depois, os medicamentos foram reiniciados, aumentados para 50 mg e resultaram na redução dos sintomas. Como seu comportamento matinal parecia melhor do que seu comportamento vespertino, a dose foi dividida e administrada duas vezes ao dia, o que resultou em uma resposta mais consistente ao longo do dia. Ela manteve um bom controle comportamental por 4 meses e não houve relatos de efeitos colaterais.
Caso 8
Um menino de 9 anos com transtorno autista foi encaminhado para avaliação devido a problemas de atenção e hiperatividade, que respondeu parcialmente ao metilfenidato (5 mg pela manhã e 10 mg ao meio-dia). Além disso, descobriu-se que ele tinha uma história de ansiedade em novas situações, discurso ecolálico perseverante e relacionamento social prejudicado. A história médica era normal. A história familiar era positiva para abuso de álcool, depressão e transtornos de ansiedade.
Em conjunto com metilfenidato, ele começou a tomar sertralina 25 mg por dia. Três semanas depois, nem benefícios nem efeitos colaterais foram observados. A sertralina foi aumentada para 75 mg por dia sem benefício, mas alguma piora comportamental (agitação) tornou-se evidente. A sertralina foi posteriormente descontinuada e ele continuou a ser tratado apenas com metilfenidato.
Caso 9
Uma menina de 8 anos apresentou altos níveis de ansiedade, explosões agressivas e dificuldade em tolerar transições. Qualquer mudança de rotina era acompanhada de explosões agressivas. A história médica era normal. Ela não havia recebido nenhuma medicação psicoativa anterior. A história familiar era normal para transtornos psiquiátricos.
Ela começou a tomar clonazepam 0,25 mg por dia, o que levou a uma desinibição significativa e à suspensão do medicamento. Ela então começou a tomar sertralina 25 mg por dia. Ela inicialmente mostrou alguma melhora, envolvendo diminuição da ansiedade, diminuição do comportamento agressivo e aumento da capacidade de tolerar transições. No entanto, após 2 semanas, ela começou a apresentar labilidade emocional aumentada, acompanhada por um retorno de comportamentos explosivos e agressivos. A sertralina foi descontinuada e seu comportamento voltou ao valor basal em 1 semana.
Nós relatamos o tratamento aberto com sertralina de nove pacientes com transtorno autista. Todos os pacientes apresentaram agitação, ansiedade e irritabilidade acentuadas que ocorreram no contexto de, às vezes, sutil
mudanças em sua rotina ou em seu ambiente. Nenhum dos pacientes apresentou comportamentos compulsivos onipresentes ou problemas persistentes com controle impulsivo ou agressão e, exceto para uma criança com TDAH comórbido, nenhum cumpriu os critérios para transtorno obsessivo-compulsivo, depressão, transtorno de ansiedade ou qualquer outro diagnóstico do DSM-IV (americano Associação Psiquiátrica 1994). Portanto, o foco do tratamento foi a redução dessa reação extrema à mudança.
Na amostra geral de 9 crianças (6-12 anos) com transtorno autista, 8 pacientes apresentaram algum grau de resposta positiva ao tratamento com sertralina. As doses terapêuticas foram surpreendentemente baixas em todos os casos, variando de 25-50 mg por dia.
Duas crianças tiveram suas doses de sertralina aumentadas para 75 mg por dia, e ambos os pacientes desenvolveram piora comportamental clinicamente significativa durante esse período. Uma criança então conseguiu ser tratada com sucesso com 50 mg diários, e o outro paciente (a única criança com TDAH) não obteve resposta terapêutica em nenhuma dose. As melhorias comportamentais foram observadas em 3-8 semanas de tratamento, mas os dois pacientes que desenvolveram piora comportamental com doses mais altas mostraram mudanças aparentemente benéficas em menos de 2 semanas.
Exceto pelas aparentes reações comportamentais induzidas pela sertralina, os efeitos adversos foram mínimos (uma criança desenvolveu dores de estômago).
Três crianças com uma resposta clínica inicialmente satisfatória tiveram uma perda subsequente do efeito clínico, apesar das doses estáveis ou aumentadas, após 3-7 meses de tratamento.
Apenas uma criança estava tomando medicamentos psicotrópicos concomitantes (metilfenidato para TDAH) e uma criança estava recebendo medicamentos conforme necessário para o tratamento da asma. Nenhum outro medicamento foi usado durante esses testes de drogas.
Em três crianças (incluindo duas com perda retardada do efeito terapêutico e uma criança que não apresentou nenhum efeito benéfico), o teste do medicamento foi interrompido. Nos outros, os efeitos benéficos persistiram ao longo dos períodos de acompanhamento de vários meses.
As histórias psiquiátricas familiares dessas 9 crianças incluíam histórias de transtornos de humor e / ou ansiedade em 4 famílias e histórias de nenhum transtorno psiquiátrico relatado em 4 famílias; a história de uma criança adotada não estava disponível.
O transtorno autista é caracterizado por prejuízo qualitativo na interação social e comunicação desordenada com padrões repetitivos restritos de comportamentos e interesses (American Psychiatric Association, 1994). Observou-se que indivíduos afetados apresentam dificuldades comportamentais significativas, incluindo agressividade e comportamentos autolesivos (Kanner, 1943). Embora tais comportamentos tenham sido o foco principal das intervenções psicofarmacológicas, a atenção recente mudou para a redução de pensamentos e comportamentos pré-seletivos usando agentes que bloqueiam a recaptação da serotonina, como clomipramina, fluoxetina e fluvoxamina (Cook et al. 1992, Gordon et al. 1992, Gordon et al. 1993, McDougle et al. 1992, McDougle et al. 1996). Contudo,
O diagnóstico de transtornos psiquiátricos é desafiador em indivíduos com autismo, que não têm capacidade de relatar estados afetivos internos. O diagnóstico geralmente é feito por inferência baseada em observações comportamentais (Steingard e Biederman 1987). Em seu relatório original descrevendo o autismo, Kanner (1943) observou: “O comportamento da criança é governado por um desejo ansiosamente obsessivo de manter a mesmice que ninguém, exceto a própria criança pode interromper”. Como crianças com transtornos de ansiedade e inibição comportamental, crianças com transtorno autista tendem a responder adversamente a novos estímulos e acomodar as mudanças muito lentamente (Volkmare Cohen 1994). É possível que os indivíduos com autismo experimentem níveis semelhantes aos do pânico de desconforto e alarme em resposta à mudança. Dadas suas limitações cognitivas e interacionais, esse desconforto se expressa comportamentalmente como agitação e comportamento explosivo.
A pesquisa familiar sobre transtorno autista apóia a possibilidade de um risco aumentado para o desenvolvimento de dificuldades para regular a resposta emocional às mudanças ambientais. Estudos têm mostrado um aumento na prevalência de transtornos de ansiedade e humor em parentes de primeiro grau de pacientes com transtorno autista (Piven et al. 1991). Em vista de outros estudos que mostram que os filhos de pais com transtornos de ansiedade e humor estão sob risco aumentado para o desenvolvimento de tipos semelhantes de transtornos (Goldstein et al. 1994), é concebível que os pacientes com transtorno autista também possam ser mais propensos a desenvolver dificuldades para regular a ansiedade e o humor.
Considerando que o comportamento desses pacientes pode representar evidência de um transtorno de ansiedade primário, existem outros explicações igualmente plausíveis para o comportamento. Pacientes com transtorno autista parecem ter uma incapacidade de usar efetivamente a memória representacional (Killiany e Moss 1994). Em indivíduos normais, uma resposta adaptativa à mudança é usar a memória representacional para modelar eventos atuais, identificando aspectos familiares da situação e, assim, reduzir a ansiedade inerente a qualquer situação nova. Para crianças com transtorno autista, então, os eventos podem manter uma qualidade nova por longos períodos de tempo e permanecer angustiantes. Alternativamente, dadas as evidências de anormalidades cerebelares no transtorno autista, essas crianças podem ter uma incapacidade de usar pistas temporais de maneira apropriada e se engajar em um planejamento antecipatório eficaz (Bauman e Kemper 1994, Schmahmann 1994). Esse tipo de déficit cognitivo pode tornar um indivíduo incapaz de modular a ansiedade ligada ao estímulo. Essas hipóteses não são mutuamente exclusivas. Crianças com transtorno autista podem ter dificuldades inatas com a regulação do afeto ou ansiedade e também podem ser prejudicadas na capacidade de usar uma variedade de mecanismos cognitivos para limitar a natureza e a duração de seu sofrimento.
Ao contrário de relatórios anteriores sobre o uso de inibidores da recaptação da serotonina (ISRSs), iniciamos nosso tratamento com o propósito expresso de reduzir as reações comportamentais que esses pacientes exibiam durante as mudanças em sua rotina ou ambiente. Para crianças com transtorno autista, esse desconforto se manifesta tipicamente por irritabilidade e / ou agitação. Um SSRI foi escolhido porque esses agentes são conhecidos por serem eficazes no tratamento de transtornos de ansiedade e humor (Asberg e Martensson 1993). Esses agentes podem atuar reduzindo a tendência das crianças com transtorno autista a ficarem excessivamente alarmadas em resposta à mudança.
Em resumo, descobrimos que o tratamento de curto prazo com sertralina reduziu as reações comportamentais vistas em associação com transições ou mudanças em seu ambiente nesta amostra de crianças com transtorno autista. Alguns pacientes pareceram perder sua resposta terapêutica com o tratamento de longo prazo. Dado o fato de que os estudos publicados até o momento relataram uma duração de tratamento de 6-12 semanas, nossas observações sugerem que uma resposta aguda positiva pode não indicar melhora a longo prazo neste tratamento.
Nossa experiência com a dosagem sugere que pequenas doses de sertralina podem ser eficazes e que a cinética da sertralina em crianças pode ser suficientemente diferente da dos adultos para exigir doses múltiplas durante o dia. Os efeitos adversos foram mínimos nas doses usadas nesta população de pacientes.
Esses achados precisam ser considerados no contexto da abordagem clínica aberta, tamanho pequeno da amostra, falta de reversões de drogas (desenho ABA ou ABAB), nenhum grupo de comparação (incluindo placebo) e ausência de diagnóstico padronizado ou medidas de desfecho. Embora os resultados desse estudo aberto sejam consistentes com a literatura existente, mais estudos controlados são necessários para determinar a eficácia e a farmacocinética desse agente no tratamento dessa população, tanto em estudos de curto quanto de longo prazo.
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Endereçar solicitações de reimpressão para: Ronald J. Steingard , MD
Fegan 8 Children 's Hospital 300 Longwood Avenue Boston , MA 02115
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