Wagner, Barry M. Suicidal behavior in children and adolescents / Barry M. Wagner. p. cm. (Current perspectives in psychology) Includes bibliographical references and index. ISBN 978-0-300-11250-4 (pbk. : alk. paper) 1. Teenagers—Suicidal behavior— United States. 2. High school students—Suicidal behavior—United States. 3. Suicide—United States. I. Title. HV6546.W34 2009
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Página 208-212
Os antidepressivos causam comportamento suicida?
Os antidepressivos causam comportamento suicida? Os benefícios de qualquer medicamento devem ser pesados em relação ao seu potencial para efeitos prejudiciais não intencionais. O desafio está em determinar onde traçar a linha - qual é a relação risco / benefício aceitável para qualquer transtorno? Em alguns casos, não é tão fácil julgar se o risco de dano associado à administração de um tratamento, incluindo o potencial de morte, é compensado pelo risco de dano associado à suspensão do tratamento. Essa é a natureza do debate que perturba o campo dos medicamentos antidepressivos para crianças e adolescentes. Avaliação e tratamento 209 O debate atual tem suas raízes no início de 1990, quando, em um pequeno número de casos principalmente em adultos, a fluoxetina aparentemente induziu uma acatisia (extrema inquietação) junto com uma séria ideação suicida logo após o início do tratamento (Teicher, Glod e Cole, 1990). A empresa farmacêutica que produzia fluoxetina dissipou as preocupações na época, apresentando dados que demonstravam que não havia maior risco de suicídio com a fluoxetina do que com outros antidepressivos. No entanto, relatos contínuos do aparecimento de sintomas suicidas em conjunto com o tratamento antidepressivo em uma pequena porcentagem de casos, combinados com o registro menos do que convincente de eficácia dos medicamentos no tratamento da depressão entre os jovens, acabaram levando duas agências médicas europeias a emitir fortes declarações contra seu uso. O Reino Unido O Comitê de Segurança de Medicamentos (2004) concluiu que outros antidepressivos além da fluoxetina não devem ser usados em menores de 18 anos, e a Agência Européia de Medicamentos (2005) recomendou contra o uso de qualquer antidepressivo para o tratamento da depressão em jovens. Nos Estados Unidos, o FDA, em 2003, alertou apenas contra o uso da paroxetina em crianças e adolescentes, devido ao seu perfil de risco / benefício relativamente baixo. No entanto, exortou os médicos a monitorarem cuidadosamente todos os pacientes pediátricos tratados com qualquer antidepressivo. Uma revisão dos ensaios clínicos de paroxetina até o momento mostrou quase quatro vezes mais eventos adversos suicidas (ou seja, aparecimento de ideação suicida, gestos, ameaças ou tentativas) do que ocorrem em controles com placebo (Apter et al., 2006), e embora a proporção de jovens afetados não é grande (aproximadamente 3. 4% do grupo da paroxetina), o risco é relativamente alto à luz da falta de eficácia comprovada do medicamento. O FDA também conduziu uma revisão de ensaios clínicos publicados e não publicados de vários antidepressivos com crianças e adolescentes usando dados de pesquisa solicitados por empresas farmacêuticas. Agrupando dados entre estudos, totalizando aproximadamente 2.400 jovens e nove medicamentos diferentes, eles descobriram que o tratamento com antidepressivos resultou em quase duas vezes o risco de eventos adversos suicidas do que o placebo (aproximadamente 4 por cento daqueles com antidepressivos versus 2 por cento com placebo), um significativo diferença (Mosholder e Willy, 2006). É importante ressaltar que nunca houve um caso documentado de suicídio consumado por uma criança ou adolescente tomando um antidepressivo em qualquer um dos ensaios clínicos, publicados ou não publicados.
Avaliação e tratamento Por causa das preocupações de que os eventos adversos não foram contados e categorizados de forma consistente de um estudo para o outro, o FDA contratou a Universidade de Columbia para supervisionar uma recategorização abrangente de eventos adversos suicidas (Posner, Oquendo, Gould, Stanley e Davies, 2007). Depois que os dados foram reanalisados, os resultados gerais foram comparáveis à própria análise do FDA, com uma proporção de risco significativa de antidepressivo / placebo de 1,71 (Hammad, 2004). A análise de Columbia incluiu dados do estudo TADS no qual a fluoxetina apresentou um risco significativamente maior de eventos adversos suicidas do que o placebo, mas os resultados gerais para a fluoxetina nos estudos descobriram que ela está entre as drogas mais seguras. Na verdade, a única droga com razão de risco significativamente negativa quando analisada separadamente foi venlaxafina, embora a razão de risco para a paroxetina tenha se aproximado da significância.
Em geral, os resultados indicaram que o tratamento antidepressivo da depressão maior em jovens apresenta um risco aumentado em relação ao placebo de 2 a 3 por cento. Em outras palavras, para cada 100 jovens recebendo um medicamento antidepressivo, cerca de 2 a 3 provavelmente experimentariam um evento adverso relacionado ao suicídio que provavelmente não ocorreria sem o medicamento. Com base nessas descobertas, o FDA emitiu um aviso de "caixa preta" para todos os antidepressivos, ou seja, um aviso, impresso dentro de um retângulo preto proeminente nas informações do medicamento que acompanha os medicamentos dispensados, informando que o uso de antidepressivo em crianças pode aumentam o risco de ideação e comportamento suicida. O que devemos fazer com as descobertas e as ações das agências reguladoras nos Estados Unidos e no exterior? A controvérsia e a confusão reinaram desde que as decisões foram tomadas. As advertências levaram a alguns resultados positivos com os quais poucos discordariam - uma consciência elevada do problema, bem como uma maior vigilância no monitoramento de pacientes em uso de antidepressivos, especialmente nas semanas iniciais de tratamento. No entanto, muitos psiquiatras acreditam que será muito lamentável se as advertências da FDA resultarem em medo generalizado e na evitação de antidepressivos pelo público e por muitos profissionais, por várias razões: (a) sua experiência clínica, bem como alguns dos dados de pesquisa apoiam o positivo benefícios, (b) embora os riscos sejam reais, o comportamento suicida sério não é terrivelmente comum, e a maioria dos eventos adversos são prontamente gerenciados em regime ambulatorial (Gualtieri e Johnson, 2006), e (c) há um risco real de comportamento suicida se a depressão não for tratada. Com relação a esse último ponto, como observei no capítulo 2, as taxas de suicídio de jovens mostraram um pico ascendente em 2004, revertendo uma tendência de declínio de 15 anos; o aumento foi particularmente notável entre as mulheres. Embora tenham diminuído um pouco em 2005, as taxas de suicídio para homens e mulheres permaneceram mais altas do que o esperado com base nas tendências dos anos anteriores e, portanto, continuaram a ser motivo de preocupação (Bridge, Greenhouse, Weldon, Campo e Kelleher, 2008) . O aumento veio na esteira do aviso da “caixa preta” do FDA para antidepressivos e uma queda de cerca de 10 a 20 por cento nas taxas de prescrições de antidepressivos para adolescentes. Os dois eventos estão ligados? Essa possibilidade foi avançada em um relatório de Gibbons e colegas (Gibbons, Brown, Hur, Marcus, Bhaumik, Erkens, et al., 2007), que encontraram tendências paralelas e mais dramáticas na Holanda. Nesse país, houve uma queda de 22% nas taxas de prescrição de SSRI em crianças e adolescentes entre 2003 e 2005 e um aumento de 49% nos suicídios nessa faixa etária. Embora a evidência permaneça apenas sugestiva neste ponto, ela apresenta motivo de preocupação. Alguns estudos que examinam a relação entre antidepressivos e comportamento suicida usando métodos alternativos - isto é, métodos diferentes de testes farmacêuticos - produziram evidências que vão contra as advertências da FDA. Evidências de estudos epidemiológicos e clínicos indicando que qualquer risco aumentado de comportamento suicida nos primeiros dias e semanas de tratamento com antidepressivos é significativamente reduzido após 3 a 6 meses de tratamento (Jick, Kaye e Jick, 2004; Valuck et al. , 2004) levou alguns profissionais a afirmar que o tratamento é seguro, desde que o monitoramento cuidadoso da segurança seja realizado durante o período inicial de risco de curto prazo. Avaliação e tratamento Por outro lado, outras análises de bancos de dados em grande escala foram consistentes com os achados da FDA. Um exame de um banco de dados do Medicaid que usou um projeto de caso-controle descobriu que crianças e adolescentes que foram tratados com um antidepressivo após alta de uma unidade de internação eram significativamente mais prováveis do que os controles correspondentes de tentar o suicídio, bem como de suicídio completo (Olfson, Marcus e Shaffer, 2006). Mesmo que o número de suicídios consumados tenha sido muito pequeno (oito jovens) e embora seja possível que os jovens mais gravemente doentes tenham maior probabilidade de serem tratados com um antidepressivo, o estudo adiciona mais uma nota de advertência ao conjunto de evidências sobre o tratamento com antidepressivos. da juventude. De fato, as descobertas negativas para os antidepressivos e a decisão da FDA podem ser tomadas como um sinal de que é de vital importância desenvolver e refinar as intervenções não farmacêuticas para controlar o comportamento suicida. Mesmo deixando de lado a questão de saber se os medicamentos desencadeiam o comportamento suicida, o fato de que cerca de 40 por cento dos jovens não são substancialmente ajudados pelos agentes farmacológicos fornece uma forte justificativa para intervenções alternativas. Além disso, a exclusão de jovens suicidas da maioria dos estudos de tratamento com antidepressivos significa que ainda sabemos pouco sobre sua eficácia e segurança no tratamento do comportamento suicida e na prevenção de episódios recorrentes em adolescentes e crianças. Embora seja possível que os medicamentos antidepressivos tenham maior probabilidade de desencadear episódios suicidas em participantes do estudo com sintomas suicidas do que naqueles sem essa sintomatologia, também é possível que adolescentes suicidas possam receber maiores benefícios dos medicamentos do que outros. Claramente, ainda temos muito a aprender sobre esses tratamentos, particularmente com os adolescentes mais angustiados. O estudo TASA, descrito anteriormente neste capítulo, avaliou o uso da terapia cognitivo-comportamental e do tratamento com medicamentos antidepressivos para adolescentes que tentaram suicídio recentemente. Os próximos resultados desse estudo devem fornecer algumas respostas adicionais às perguntas em questão.
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