A diferença de mortalidade diferencial está piorando com o tempo?
Contexto Apesar das melhorias nos serviços de saúde mental nas últimas décadas, não está claro se o risco de mortalidade na esquizofrenia mudou ao longo do tempo.
Objetivo Explorar a distribuição de taxas de mortalidade padronizadas (SMRs) para pessoas com esquizofrenia.
Fontes de dados Termos de pesquisa ampla foram usados no MEDLINE, PsychINFO, Web of Science e Google Scholar para identificar todos os estudos que investigaram a mortalidade na esquizofrenia, publicados entre 1º de janeiro de 1980 e 31 de janeiro de 2006. Referências também foram identificadas em artigos de revisão, listas de referência e comunicação com os autores.
Seleção do estudo Estudos de base populacional que relataram dados primários sobre mortes em pessoas com esquizofrenia.
Extração de dados Critérios operacionalizados foram usados para extrair características chave do estudo e dados de mortalidade.
Síntese de dados: Examinamos a distribuição de SMRs e estimativas selecionadas combinadas usando meta-análise de efeitos aleatórios. Identificamos 37 artigos provenientes de 25 países diferentes. A SMR mediana para todas as pessoas para mortalidade por todas as causas foi de 2,58 (quantil 10% -90%, 1,18-5,76), com um SMR de efeitos aleatórios correspondente de 2,50 (intervalo de confiança de 95%, 2,18-2,43). Nenhuma diferença de sexo foi detectada. O suicídio foi associado ao SMR mais alto (12,86); entretanto, a maioria das principais categorias de causas de morte foram encontradas elevadas em pessoas com esquizofrenia. Os SMRs para todas as causas de mortalidade aumentaram nas últimas décadas ( P = 0,03).
Conclusões Com relação à mortalidade, existe uma lacuna substancial entre a saúde das pessoas com esquizofrenia e a comunidade em geral. Essa lacuna diferencial de mortalidade piorou nas últimas décadas. À luz do potencial dos medicamentos antipsicóticos de segunda geração para influenciar adversamente as taxas de mortalidade nas próximas décadas, otimizar a saúde geral das pessoas com esquizofrenia requer atenção urgente.
Hoje é amplamente reconhecido que a esquizofrenia contribui substancialmente para o fardo global de doenças. 1 , 2 Também é bem conhecido que a esquizofrenia está associada a taxas elevadas de suicídio. 3 Menos amplamente apreciado é o fato de que pessoas com esquizofrenia apresentam risco aumentado de morte prematura associada a comorbidades somáticas. 4 Além dos efeitos adversos relacionados à medicação, a esquizofrenia pode desencadear uma cascata de fatores socioeconômicos e de estilo de vida que, por sua vez, podem se traduzir em resultados adversos para a saúde física. Essas condições físicas comórbidas contribuem para o aumento dos riscos de mortalidade entre pessoas com esquizofrenia.
A associação entre doença mental grave e aumento das taxas de mortalidade foi reconhecida há muito tempo. 5 Com relação ao grupo de transtornos agora denominado esquizofrenia, o aumento das taxas de mortalidade tem sido objeto de escrutínio desde o início do século XX. 6 - 8A qualidade da pesquisa sobre esse tema melhorou muito nas últimas décadas, com acesso a amostras maiores e mais bem caracterizadas e a disponibilidade de dados de mortalidade de alta qualidade para a população em geral. O acesso a esses dados permite o cálculo da razão de mortalidade padronizada (SMR), que compara a mortalidade em pessoas com esquizofrenia versus a população em geral. Os SMRs são calculados dividindo as taxas de mortalidade observadas em uma determinada população (por exemplo, o número de mortes em um grupo de indivíduos com esquizofrenia) pelas taxas de mortalidade esperadas nesse mesmo grupo, conforme previsto pelas taxas de mortalidade específicas por idade e sexo para uma população padrão. Assim, um SMR de 2.0 indicaria que as pessoas com esquizofrenia têm duas vezes mais probabilidade de morrer em comparação com a população em geral.
Nos últimos anos, várias revisões acadêmicas 4 , 9 - 11 observaram maior mortalidade na esquizofrenia em comparação com a população em geral. Uma meta-análise, 4 baseada em 18 estudos publicados entre 1969 e 1996, relatou um SMR de todas as causas para pessoas com esquizofrenia de 1,51. Outra meta-análise, 11 baseada em 20 estudos publicados entre 1973 e 1995, relatou uma SMR semelhante para pessoas com esquizofrenia (1,57). Embora essas 2 revisões sistemáticas concordassem com o tamanho da SMR combinada associada à esquizofrenia, houve discrepâncias na diferença entre os sexos das taxas de mortalidade geral. Brown 4 encontrou um pequeno, mas significativo excesso masculino na taxa de mortalidade geral, enquanto outros estudos12 , 13 relataram nenhuma diferença de sexo 11 ou taxas de mortalidade mais altas em mulheres em comparação com homens.
Ao coletar dados de diferentes sites, os revisores sistemáticos precisam avaliar a estrutura dos dados subjacentes. À luz da diferente estrutura etária da população e do perfil da doença entre os locais, 1 , 14 esperaríamos uma variação substancial nas taxas de mortalidade entre os locais. Por exemplo, seria de prever que SMRs para pessoas com esquizofrenia seriam diferentes entre nações desenvolvidas e em desenvolvimento, onde os perfis da doença e o acesso aos serviços variam acentuadamente.
Por causa do maior foco nos cuidados de saúde mental visto em muitos países durante as últimas décadas, pode-se prever que as SMRs associadas a transtornos como a esquizofrenia devem diminuir com o tempo. 15 , 16 No entanto, vários autores sugeriram que os SMRs na esquizofrenia têm aumentado nas últimas décadas. Por exemplo, Osby e cols. 17 encontraram uma tendência linear crescente de mortalidade durante períodos de 5 anos de 1976 a 1995 entre pessoas com esquizofrenia. A meta-análise de Brown 4também relataram mortalidade significativamente maior na década de 1980 em comparação com a década de 1970. A desinstitucionalização pode ter influenciado as mudanças seculares recentes nas taxas de mortalidade na esquizofrenia. Embora a desinstitucionalização tenha começado na década de 1950, os achados sobre sua relação com a mortalidade têm sido inconsistentes. 10 , 11 , 18
Os objetivos deste estudo foram realizar uma revisão sistemática da mortalidade na esquizofrenia e examinar um número limitado de análises de sensibilidade planejadas. De acordo com nossa revisão sistemática anterior da incidência 19 e prevalência 20 de esquizofrenia e considerando que a variabilidade é esperada em revisões sistemáticas de SMRs, 4 , 21procuramos preservar a variação esperada nos dados, em vez de focar apenas nos valores agrupados derivados da meta-análise. Assim, para as análises principais, apresentamos distribuições de estimativas de mortalidade com medidas de tendência central (por exemplo, mediana ou médias) e quantis (quantis de 10% e 90%). Com base no SMR de todas as causas, previmos que os SMRs de homens e mulheres não difeririam significativamente. Também previmos que os SMRs do mundo desenvolvido seriam diferentes daqueles do mundo em desenvolvimento (hipótese não direcional). Queríamos explorar o impacto da qualidade do estudo nos SMRs. Partindo do pressuposto de que estudos de qualidade superior teriam maior probabilidade de identificar mortes na esquizofrenia, previmos que os SMRs derivados de tais estudos seriam mais elevados em comparação com aqueles de estudos de qualidade inferior.
A maioria dos estudos de mortalidade é baseada em relacionamento de registros. Pessoas com esquizofrenia são identificadas por meio de registros de casos psiquiátricos e, posteriormente, vinculadas a registros de causas de morte. Alguns estudos 13 , 22 relatam taxas de mortalidade com base em coortes de pacientes internados em hospitais. Outros estudos 23 , 24 usaram dados de acompanhamento baseados na comunidade para pessoas com esquizofrenia que são primeiro identificadas por meio de pesquisas na comunidade e depois acompanhadas por longos períodos.
As diretrizes delineadas pela Meta-análise de Estudos Observacionais em Epidemiologia 25 foram seguidas para identificar e comparar estudos de mortalidade. A cadeia de pesquisa ampla de ( esquizo * ou psicológico *) e ( mortalidade ou resultado ou acompanhamento) foi usado no MEDLINE, PsychINFO, Web of Science e Google Scholar para identificar todos os estudos de pesquisa que investigaram a mortalidade na esquizofrenia. Artigos potencialmente relevantes (em todos os idiomas) foram acessados para revisar o texto completo. As citações de artigos significativos e artigos de revisão foram examinadas para localizar artigos relevantes adicionais, capítulos de livros e artigos de conferências. O sistema Web of Science Cited Reference Search também foi usado para localizar artigos relevantes. Por fim, cartas ou e-mails foram enviados aos autores seniores dos artigos que atenderam aos critérios de inclusão. Esses autores receberam uma lista provisória dos estudos incluídos e foram solicitados a indicar os estudos ausentes.
Os estudos foram incluídos se atendessem a todos os critérios a seguir: (1) publicados e / ou disponíveis entre 1 de janeiro de 1980 e 31 de janeiro de 2006, (2) mortes relatadas em pessoas com esquizofrenia diagnosticadas por qualquer critério, (3) estudado uma população de 15 anos ou mais, (4) relataram dados primários sobre mortalidade por todas as causas e / ou mortalidade por causa específica, e (5) relataram SMRs e / ou dados sobre mortes observadas e esperadas suficientes para calcular SMRs. Os estudos foram excluídos se (1) envolveram pessoas com um diagnóstico diferente de esquizofrenia (ou seja, estudos que relataram categorias mais amplas de psicose foram excluídos), (2) relataram dados duplicados, (3) relataram SMRs exclusivamente atribuíveis ao suicídio (isto foi o foco de uma recente revisão sistemática e meta-análise 3), e (4) mortalidade relatada em subgrupos da população (por exemplo, moradores de rua, 26 gêmeos, 27 e aqueles envolvidos em estudos clínicos).
Depois que um estudo foi incluído, os dados foram extraídos e inseridos em um banco de dados normalizado de 3 níveis que incluía variáveis de nível de estudo (por exemplo, autores, ano de publicação e local), variáveis de nível médio (por exemplo, faixa etária, duração do recrutamento , método de localização de casos e critérios de diagnóstico) e variáveis de nível de estimativa (por exemplo, SMRs de causa geral e específica para todas as pessoas, homens ou mulheres). Dois ou mais autores checaram todos os dados usados na análise. Quando surgiram divergências, elas foram resolvidas por consenso. Se necessário, entramos em contato com os autores originais para esclarecimento de questões. O conjunto de dados completo está disponível com os autores ( www.qcmhr.uq.edu.au/epi ).
Para avaliar o impacto da qualidade geral da distribuição de SMRs, criamos uma pontuação de qualidade. Com base em critérios operacionalizados, esta pontuação recompensou estudos que (1) usaram recursos de design de pesquisa superior (por exemplo, averiguação de caso mais completa, critérios de diagnóstico publicados, métodos para confirmar o diagnóstico e períodos mais longos de acompanhamento) e (2) fornecido relatórios abrangentes dos resultados do estudo (por exemplo, fornecimento de numerador, denominador, SMRs, detalhes de atrito de assunto e descrição da integridade da fonte de dados). Detalhes completos da pontuação de qualidade usada nesta revisão estão disponíveis com os autores ( www.qcmhr.uq.edu.au/epi ).
Em revisões sistemáticas, é importante evitar a contagem dupla da variável de índice (óbitos) pelo mesmo ou por estudos diferentes. Assim, uma característica fundamental desta revisão é a aplicação de filtros sequenciais para identificar estimativas de mortalidade discretas. Aplicamos um algoritmo de classificação semelhante ao usado em nossas revisões anteriores sobre esquizofrenia. 19 , 20Resumidamente, as estimativas de mortalidade foram classificadas em diferentes causas de morte. Filtros de nível de estudo e de nível médio foram aplicados para isolar dados de vários estudos que se sobrepunham tanto no tempo quanto no local. O terceiro filtro foi usado para selecionar 1 estimativa de mortalidade representativa para inclusão na distribuição cumulativa usando a regra “mais informativa”. Por exemplo, se 1 estudo apresentasse múltiplas taxas de sobreposição, as taxas baseadas na maior amostra eram preferidas (ou seja, a faixa de idade mais ampla foi preferida em vez de estratos de idade mais estreitos).
A categoria de morte de mais alta ordem (e mais confiável), mortalidade por todas as causas, pode ser subdividida de acordo com regras como as codificadas pela Classificação Internacional de Doenças, Nona Revisão (CID-9) . 28 Quase todos os estudos incluídos nesta revisão foram codificados com a CID-9. Embora a morte possa resultar da combinação de muitos problemas de saúde diferentes, em circunstâncias em que vários códigos podem ser adequados, a ênfase é dada à causa básica da morte. Causas mais específicas de morte podem ser alocadas em categorias de acordo com os sistemas de órgãos (por exemplo, cardiovascular ou gastrointestinal) ou a natureza da doença (por exemplo, os cânceres são codificados juntos). Além dos códigos para esses domínios específicos, os estudos ocasionalmente relatam SMRs para categorias de nível médio, como todos não naturais ( códigos CID-9 E800-E999) (que inclui códigos para suicídio, acidente e homicídio) e todos naturais ( CID- 9 códigos 001-799; o restante de todas as causas, quando a causa totalmente não natural é excluída).
Os SMRs foram extraídos das publicações ou calculados dividindo-se a soma dos óbitos observados pela soma dos óbitos esperados (quando havia dados suficientes para calculá-los). As distribuições de SMRs foram avaliadas em gráficos cumulativos, com cada SMR contribuindo para a distribuição. A distribuição dos dados foi avaliada em ordem de classificação para SMRs (classificações do mais baixo para o mais alto) com a porcentagem cumulativa de SMRs mostrada no eixo vertical. Os principais recursos dessas distribuições são apresentados (por exemplo, mediana, média, média geométrica, desvio padrão e quantis em 10%, 25%, 50%, 75% e 90%).
Para todas as causas de morte, muitas vezes éramos capazes de extrair dados sobre a taxa de letalidade (CFR). O CFR é calculado dividindo-se o número de mortes de pessoas com esquizofrenia durante um determinado período pelo número de pessoas com esse transtorno no início do período. Um CFR anualizado foi derivado para permitir comparações entre estudos de diferentes durações. 14
De acordo com as definições de nossas revisões sistemáticas anteriores de esquizofrenia, 20 , 29 dividimos os estudos de acordo com o produto nacional bruto per capita do local de estudo (com base em dados de 2004) 30 e usamos uma definição padrão do Banco Mundial de status de país 31 : ( 1) países menos desenvolvidos, renda média inferior a US $ 2995; (2) países de economia emergente, renda média entre US $ 2995 e US $ 9266; e (3) países desenvolvidos, renda média superior a US $ 9266.
Para avaliar as tendências seculares, usamos meta-regressão para examinar a relação entre o ponto médio do período de acompanhamento e SMR todas as causas para pessoas. As pontuações de qualidade do estudo foram divididas em tercis e a distribuição de SMR de todas as causas para pessoas foi comparada de acordo com esses três níveis.
Realizamos análises estatísticas para o teste de significância entre distribuições de diferentes SMRs. Essas análises levam em consideração (1) a necessidade de controlar a variação dentro do estudo (estimativas retiradas do mesmo estudo tendem a ser mais semelhantes do que SMRs retiradas de estudos diferentes) e (2) o uso de uma transformação de log para analisar distribuições que são frequentemente distorcidos de forma positiva. As análises foram realizadas com o software estatístico SAS, versão 9.2 (SAS Institute Inc, Cary, Carolina do Norte).
Também empreendemos uma análise secundária com base em técnicas convencionais de meta-analítica. Como os SMRs são conhecidos por variar amplamente entre os locais devido às diferenças populacionais e de frequência de doenças, adotamos um modelo de efeitos aleatórios para estimar um SMR agrupado para todas as causas de mortalidade de pessoas. 21 Quando necessário, intervalos de confiança (IC) de 95% foram gerados de acordo com a fórmula detalhada por Rothman e Groenlândia. 21 A heterogeneidade entre os estudos foi testada usando a estatística de heterogeneidade de Cochran. 32 Além das análises específicas relacionadas às diferenças de sexo, restringimos as análises a pessoas para limitar o número de comparações planejadas. A fonte de financiamento não desempenhou nenhum papel na concepção, análise, redação ou apresentação deste estudo.
A busca eletrônica identificou 1726 artigos, enquanto a verificação manual de referências identificou 26 referências adicionais. Recebemos respostas de 16 autores, que forneceram 11 referências adicionais. Quatro artigos em outros idiomas além do inglês foram incluídos após a tradução. Onze estudos 33 - 43 foram excluídos por se sobreporem completamente a outros estudos incluídos. Mais detalhes sobre os resultados da estratégia de busca e os principais recursos dos estudos incluídos estão disponíveis nos autores ( www.qcmhr.uq.edu.au/epi ).
A revisão sistemática identificou 37 estudos 9 , 12 , 13 , 18 , 22 - 24 , 44 - 73 que forneceram dados sobre 561 SMRs para diferentes causas de morte retirados de 25 países diferentes: Austrália (n = 2), 59 , 68 Brasil ( n = 1), 61 Bulgária (n = 1), 53 Canadá (n = 3), 50 , 51 , 65 China (n = 1), 53 Colômbia (n = 1), 53 República Tcheca (n = 1), 53 Dinamarca (n = 2), 63 , 64Finlândia (n = 3), 18 , 22 , 23 França (n = 2), 46 , 48 Alemanha (n = 1), 57 Hong Kong (n = 1), 53 Índia (n = 2), 12 , 53 Indonésia (n = 1), 58 Irlanda (n = 2) 53 , 62 Israel (n = 1), 73 Itália (n = 2), 60 , 67 Japão (n = 3), 53 , 69 , 71 Noruega (n = 1), 52 Rússia (n = 1), 53 Suécia (n = 2), 9 , 66Taiwan (n = 1), 49 Holanda (n = 1), 13 Reino Unido (n = 5), 44 , 47 , 53 , 54 , 56 e Estados Unidos (n = 6). 24 , 45 , 53 , 55 , 70 , 72 Os SMRs foram baseados em um total estimado de 22 296 mortes discretas. Trinta e sete estudos 9 , 12 , 13 , 18 , 22 - 24 , 44 - 73 forneceu SMRs para todas as causas de mortalidade para todas as pessoas, homens ou mulheres.
A Figura 1 mostra a distribuição de SMRs de todas as causas para todas as pessoas, homens e mulheres. A média de SMR de todas as causas para todas as pessoas (com base em 38 SMRs) foi de 2,58, com quantis de 10% e 90% variando de 1,18 a 5,76 ( Tabela 1 ). Em outras palavras, as pessoas com esquizofrenia tinham 2,5 vezes o risco de morrer em comparação com a população em geral, e os 80% centrais de todos os SMRs variaram em um intervalo de 4 vezes. A média anual de CFR de todas as causas para todas as pessoas foi de 95,4 por 10.000 habitantes, com quantis de 10% e 90% variando de 57,2 a 301,7 (intervalo de 5 vezes).
A média de SMR por todas as causas para homens (3,02) foi ligeiramente maior do que para mulheres (2,37); no entanto, essas 2 distribuições não foram estatisticamente significativamente diferentes ( F 1,18 = 0,0003; P = 0,99). Para todas as pessoas, a SMR mediana para causas naturais de morte foi de 2,41, e os quantis de 10% e 90% variaram de 0,99 a 4,10 ( Tabela 1 ). SMRs medianos elevados foram encontrados em todas as causas específicas de morte, exceto em doenças cerebrovasculares.
Sete estudos 18 , 47 , 49 , 51 , 56 , 65 , 66 publicaram dados para a categoria resumida de causas não naturais de morte para todas as pessoas, homens ou mulheres. A Tabela 1 fornece as distribuições de SMRs para causas não naturais de morte. Pessoas com esquizofrenia tiveram 12 vezes mais risco de morrer por suicídio em comparação com a população em geral (SMR médio, 12,86).
Vinte e dois estudos 22 , 24 , 45 - 48 , 51 , 53 - 55 , 57 , 59 , 60 , 62 , 63 , 65 - 68 , 71 - 73 foram identificados que contribuíram com 28 SMRs para países desenvolvidos, 3 estudos 53 , 58 , 61 contribuíram com 6 SMRs para países de economia emergente e 1 estudo 53contribuiu com 4 SMRs para os países menos desenvolvidos. Quando divididas de acordo com este critério, as distribuições de SMR para todas as causas não foram significativamente diferentes ( F 2,34 = 0,30; P = 0,74); os SMRs de todas as causas medianas para países menos desenvolvidos, economias emergentes e países desenvolvidos foram 2,02, 2,19 e 2,79, respectivamente ( Tabela 2 ).
Quando os SMRs de todas as causas para todas as pessoas foram divididos em tercis de pontuação de qualidade do estudo, nenhuma diferença significativa foi encontrada entre as distribuições de SMR ( F 2,24 = 0,61; P = 0,55). Com base nos períodos de acompanhamento, identificamos 8 estudos 24 , 45 , 51 , 54 , 55 , 63 , 71 , 72 com SMRs da década de 1970, 10 estudos 47 , 53 , 57 - 60 , 65 - 67 , 73 com SMRs da década de 1980 e 7 estudos 22 ,46 , 48 , 53 , 61 , 62 , 68 com SMRs da década de 1990. No que diz respeito à mudança secular, a meta-regressão confirmou uma associação positiva significativa entre o ponto médio do período de acompanhamento e todas as causas SMR (coeficiente de inclinação, 0,06; IC de 95%, 0,01-0,11; z = 2,21; P = 0,03). Os SMRs medianos para as décadas de 1970, 1980 e 1990 foram 1,84, 2,98 e 3,20, respectivamente. Com relação aos CFRs, as taxas medianas por 10.000 habitantes (mortalidade por todas as causas) foram 162,2, 95,4 e 108,3 para as décadas de 1970, 1980 e 1990, respectivamente. Os CFRs para as 3 décadas não foram estatisticamente significativamente diferentes ( F 2,23 = 0,38; P = 0,38).
Os 38 estudos que relatam SMRs de todas as causas para todas as pessoas são mostrados em um lote de floresta tradicional com uma estimativa combinada com base em um modelo de efeitos aleatórios na Figura 2 . Usando técnicas meta-analíticas tradicionais, descobrimos que o SMR de todas as causas de efeitos aleatórios agrupados (com base em 37 SMRs com erros padrão finitos) para todas as pessoas foi de 2,50 (IC de 95%, 2,18-2,83). O teste Cochran Q encontrou um nível marginalmente aceitável de heterogeneidade ( Q 36 = 50,72; P = 0,06). Realizamos várias análises post hoc para explorar fontes potenciais de variação (por exemplo, critérios diagnósticos publicados vs não publicados, coortes baseadas em pacientes no primeiro episódio vs todos os pacientes, coortes baseadas em amostras de pacientes internados e / ou ambulatoriais, locais agrupados de acordo com as regiões da Organização Mundial de Saúde e SMRs atribuíveis ao suicídio classificados por década). No entanto, nenhuma das comparações post hoc resultou em distribuições SMR significativamente diferentes (dados não mostrados).
Pessoas com esquizofrenia têm um risco substancialmente maior de morte em comparação com a população em geral. No geral, as pessoas com esquizofrenia têm 2,5 vezes mais risco de morrer. Esta revisão foi capaz de extrair dados de 37 estudos realizados em 25 países. Conforme previsto, a distribuição de SMRs de todas as causas mostrou uma variabilidade proeminente.
Confirmando a hipótese de que o risco relativo de mortalidade associado à esquizofrenia está aumentando, descobrimos que os SMRs aumentaram de forma linear durante as 3 décadas examinadas neste estudo. Este achado é consistente com estudos anteriores. 4 , 17 Considerando que (1) os CFRs para esquizofrenia não diferiram significativamente entre as décadas e (2) as taxas de mortalidade padronizadas por idade estão geralmente diminuindo na maioria das nações, 74 - 76essas descobertas sugerem que as pessoas com esquizofrenia não se beneficiaram totalmente das melhorias nos resultados de saúde disponíveis para a população em geral. Os SMRs são medidas de razão e, portanto, refletem a mortalidade diferencial. Se as taxas de mortalidade na população em geral diminuírem com o tempo a uma taxa mais rápida do que para pessoas com esquizofrenia, os SMRs para pessoas com esquizofrenia aumentarão com o tempo. As evidências do estudo atual sugerem que essa lacuna diferencial de mortalidade aumentou ao longo do tempo.
Os serviços de saúde mental avançaram em muitas partes do mundo nas últimas décadas. Além de uma combinação diferente de cuidados baseados na comunidade, a introdução dos medicamentos antipsicóticos de segunda geração no início da década de 1990 foi inicialmente encontrada associada a melhor qualidade de vida e risco reduzido de recaída. 77 - 79 Ensaios mais recentes questionaram a superioridade clínica da medicação antipsicótica de segunda geração, 80 , 81 e a preocupação agora é generalizada sobre os efeitos adversos associados a esses medicamentos. 82 Em particular, em comparação com os antipsicóticos típicos, vários dos antipsicóticos de segunda geração têm maior probabilidade de causar ganho de peso e síndrome metabólica. 83Como a síndrome metabólica está associada a um aumento de 2 a 3 vezes na mortalidade cardiovascular e a um aumento de 2 vezes na mortalidade por todas as causas, 84 espera-se que esses efeitos adversos contribuam para SMRs ainda mais elevados nas próximas décadas. 85 , 86Infelizmente, não podemos explorar o papel dos medicamentos atípicos como um fator contribuinte para o aumento das SMRs associadas à esquizofrenia (por exemplo, mortes relacionadas à agranulocitose induzida por clozapina ou mortes relacionadas ao ganho de peso induzido por antipsicóticos atípicos). Os resultados adversos à saúde associados ao ganho de peso e / ou síndrome metabólica (por exemplo, infarto do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais ou câncer) podem levar décadas para emergir totalmente. Portanto, parece provável que os estudos realizados na década de 1990 (ou seja, os estudos mais recentes incluídos nesta revisão) capturariam apenas uma pequena fração da eventual carga de mortalidade associada ao perfil de efeitos adversos dos medicamentos antipsicóticos de segunda geração. À luz das tendências seculares crescentes em SMRs já identificadas por esta revisão,
De acordo com os achados de Harris e Barraclough 11 e Simpson, 10 não encontramos nenhuma diferença significativa entre os sexos em todas as causas de SMR. Assim, embora existam muitas diferenças de sexo bem documentadas nas características epidemiológicas da esquizofrenia, 19 , 87 , 88 o aumento do risco de mortalidade associado à esquizofrenia afeta igualmente homens e mulheres.
Dos SMRs de causa específica, o suicídio foi associado à estimativa mais alta: 12 vezes maior do que o esperado da população em geral. De acordo com as revisões anteriores, os SMRs associados a muitos tipos diferentes de causas naturais de morte foram elevados em pessoas com esquizofrenia. Curiosamente, a categoria transtorno neoplásico apresentou uma das menores medianas de SMR (1,37). Embora a mediana ainda fosse maior que 1, vários estudos de ligação de registros 89 sugeriram que os cânceres podem ser significativamente menos prevalentes em pessoas com esquizofrenia. A revisão atual examina apenas a mortalidade, e os estudos que examinam a morbidade seriam mais capazes de explorar esta questão. 90
Não encontramos nenhuma diferença significativa em SMRs entre os sites quando classificados por nível econômico. No entanto, esta meta-análise identificou apenas 3 estudos 53 , 58 , 61 que forneceram SMRs discretos de países menos desenvolvidos e de economia emergente; portanto, deve-se ter cautela na interpretação desse achado. Além disso, uma única variável derivada foi usada para definir a situação econômica, que foi aplicada no nível ecológico.
Que fatores contribuíram para o risco diferencial de mortalidade associado à esquizofrenia? Muitos fatores demográficos, clínicos, políticos e culturais medeiam caminhos e barreiras aos cuidados de saúde em geral (por exemplo, disponibilidade de serviços, estigma e perfis de doenças). 91 No que diz respeito à esquizofrenia, o aparecimento da doença pode resultar em uma cascata de fatores de estilo de vida pouco saudáveis que elevam o risco de várias doenças somáticas e, consequentemente, aumentam o risco de morte. Pensa-se que as pessoas com esquizofrenia são menos inclinadas a procurar cuidados de saúde, a consumir menos cuidados médicos, a envolver-se em comportamentos de alto risco e a ser menos complacentes com os seus tratamentos. 82 , 90 , 92No entanto, além dos fatores que operam no caminho para o cuidado, a esquizofrenia e suas comorbidades somáticas associadas podem ser expressões a jusante de fatores genéticos ou ambientais comuns. 92 , 93 Por exemplo, é viável que polimorfismos em genes podem aumentar a suscetibilidade à esquizofrenia e diabetes 94 ou que mutações de novo na linha germinativa em muitas gerações podem resultar em um risco aumentado de esquizofrenia 95 e uma ampla gama de resultados adversos à saúde. As interrupções nutricionais pré-natais podem afetar igualmente o desenvolvimento do cérebro e o funcionamento metabólico geral. 96 , 97Embora a revisão atual não possa abordar essas questões diretamente, o agravamento dos SMRs associados à esquizofrenia observado nas últimas décadas sugere que este grupo já desfavorecido não está se beneficiando com a melhoria da saúde da comunidade de forma equitativa. Uma abordagem sistemática para monitorar e tratar as necessidades de saúde física de pessoas com esquizofrenia é claramente garantida. 98
Várias advertências importantes para esta revisão devem ser observadas. O viés de publicação é sempre um problema nas revisões sistemáticas. Esforçamo-nos para resolver isso obtendo dados de todas as fontes disponíveis, incluindo as de bancos de dados eletrônicos, citações e autores, e publicações em outros idiomas além do inglês. Fatores como a confiabilidade dos diagnósticos psiquiátricos e práticas de admissão (entre os locais e ao longo do tempo) podem contribuir para a variabilidade identificada nesta revisão sistemática. A confiabilidade da categorização da causa da morte também é motivo de preocupação. Com relação à mortalidade por causas específicas, as mudanças nas regras de codificação da CID-9 e a variabilidade entre os locais na aplicação dessas regras também precisam ser levadas em consideração. 99 , 100No entanto, esses problemas não afetam os SMRs de todas as causas (que foram usados para as principais análises nesta revisão). O estudo atual encontrou uma SMR de todas as causas mais alta (SMR mediana, 2,58; SMR de meta-análise agrupada, 2,50) em comparação com as 2 revisões anteriores, que relataram SMRs de todas as causas de 1,51 4 e 1,57. 11 As 2 revisões sistemáticas anteriores foram baseadas em estudos publicados antes de 1995 11 e 1996 4 em comparação com a revisão sistemática atual, que incluiu 18 estudos adicionais publicados após 1995.
Em conclusão, em comparação com a população em geral, as pessoas com esquizofrenia têm um risco 2 a 3 vezes maior de morrer. O suicídio contribui para o aumento da mortalidade associada à esquizofrenia; no entanto, pessoas com esquizofrenia têm riscos aumentados de mortalidade atribuíveis a uma ampla gama de condições somáticas. O aumento do risco de mortalidade afeta igualmente ambos os sexos. Variação substancial ocorre em SMRs de todas as causas entre os sites. Nas últimas décadas, a lacuna diferencial de mortalidade associada à esquizofrenia tem aumentado. É sensato refletir sobre esse paradoxo do tratamento da esquizofrenia. À medida que melhoramos a detecção e o tratamento dos principais sintomas da esquizofrenia, os pacientes apresentam piora dos SMRs. Dado o potencial para uma carga de doença ainda maior como resultado da introdução de medicamentos antipsicóticos de segunda geração,
Correspondência: John McGrath, MD, PhD, FRANZCP, Queensland Centre for Mental Health Research, The Park Centre for Mental Health, Wacol Q4076, Austrália ( john_mcgrath@qcmhr.uq.edu.au ).
Enviado para publicação: 4 de novembro de 2006; revisão final recebida em 16 de janeiro de 2007; aceito em 12 de março de 2007.
Contribuições dos autores: O Sr. Saha tem acesso total a todos os dados do estudo e é responsável pela integridade dos dados.
Divulgação Financeira: Nenhum relatado.
Financiamento / Apoio: O Stanley Medical Research Institute apoiou este projeto.
Informações adicionais: O seguinte material adicional está disponível em www.qcmhr.uq.edu.au/epi : Figura S1: Diagrama de fluxo (estratégia de seleção) dos estudos incluídos na mortalidade por esquizofrenia; Tabela S2: Escala de Relatório de Qualidade; Tabela S3: Tabela Resumida de Mortalidade por Todas as Causas e Razão de Mortalidade Padronizada para Esquizofrenia (1980-2006); Tabela S4: Razões de mortalidade padronizadas (SMRs) para esquizofrenia por diferentes causas de morte para homens e mulheres; Tabela S5: Razões de mortalidade padronizadas para 3 Térteis do Índice de Qualidade de Morte por Todas as Causas; Tabela S6: Razões de mortalidade padronizadas para esquizofrenia de mortalidade por todas as causas para várias análises post hoc (para todas as pessoas); e planilha do Microsoft Excel com os dados primários para esta revisão sistemática, além de rótulos e formatos associados.
Contribuições adicionais: Dezenas de pesquisadores de todo o mundo ajudaram a localizar os dados para esta revisão sistemática, e a equipe do Queensland Center for Mental Health Research ajudou a extrair os dados e preparar o manuscrito original.
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