O cuidado em saúde: o paradigma biopsicossocial e a subjetividade em foco

 

 

Health care: biopsychosocial paradigm and subjectivity into focus

 

 

Thaís Thomé Seni Oliveira Pereira^I; Monalisa Nascimento dos Santos Barros^II; Maria Cecília Nobrega de Almeida Augusto^III

^IPsicóloga, Mestre e Doutoranda em Psicologia pela Universidade de São Paulo (USP), Docente do curso de Psicologia da Universidade Estadual de Londrina (UEL), Membro do grupo de pesquisa Recursos Humanos em Saúde Mental da EERP - USP
^IIPsicóloga, Mestre em Applied Population Research pela University of Exeter – Inglaterra, Doutoranda do Programa de Interunidades da Universidade de São Paulo (USP), Docente do curso de Medicina da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB)
^IIIEconomista pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Mestre em Educação pelo Centro Universitário Moura Lacerda – Ribeirão Preto

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

O presente artigo traz algumas reflexões sobre o cuidado em saúde na atualidade, especificamente sobre o cuidado no paradigma resultante da reforma sanitária brasileira, denominado paradigma da produção social de saúde ou paradigma biopsicossocial, que busca superar o paradigma curativista ou biomédico, se refletindo em transformações no conceito de saúde, na compreensão sobre o processo saúde-doença, na organização do sistema brasileiro de saúde pública e nas práticas profissionais em saúde. Busca-se estabelecer um diálogo da área da saúde com a produção teórico-conceitual de Fernando González Rey sobre a subjetividade na perspectiva da psicologia histórico-cultural, que vem a contribuir para a efetivação do paradigma biopsicossocial, por meio de transformações na formação profissional e nas práticas profissionais em saúde.

Palavras-chave: Cuidado em saúde; paradigma biopsicossocial; subjetividade; formação profissional; atenção em saúde.

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ABSTRACT

This article offers some reflections on health care nowadays, specifically about the paradigm of care resulting from the Brazilian health reform, named social production of health or biopsychosocial paradigm, which seeks to overcome the curative or biomedical paradigm, to be reflected in changes about the concept of health, the understanding of the health-disease process, in Brazilian public health system organization and in health professionals practices. The article intends to establish a dialogue between the health field with the theoretical and conceptual production of Fernando González Rey on the subjectivity from the perspective of historical-cultural psychology, which contributes to the effectiveness of the biopsychosocial paradigm, through changes in training and professional practices in health.

Keywords: Health care; biopsychosocial paradigm; subjectivity; professional training; health attention.

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1 INTRODUÇÃO

O presente artigo traz algumas reflexões sobre a área da saúde, especificamente sobre o paradigma resultante da reforma sanitária brasileira, denominado paradigma da produção social de saúde (MENDES, 1996; SANTOS; WESTPHAL, 1999) ou biopsicossocial (BELLOCH; OLABARRIA, 1993; DE MARCO, 2003; SEBASTIANI; MAIA, 2005). Tais reflexões buscam estabelecer um diálogo da área da saúde com a produção teórico-conceitual de Fernando González Rey (2002; 2007; 2011) sobre a subjetividade na perspectiva da psicologia histórico-cultural.

Iniciamos com um breve percurso histórico da reforma sanitária, passando pelo conceito de saúde contemporâneo e as diretrizes do paradigma atual para a estrutura e o funcionamento do sistema de saúde brasileiro.

Em seguida, abordaremos a questão da formação profissional em saúde, considerando que as transformações preconizadas pela reforma têm reflexos diretos nas práticas profissionais em saúde, como também na formação e no desenvolvimento profissional na área.

 

2 SAÚDE: PERSPECTIVAS HISTÓRICAS DE CONCEPÇÕES, PRÁTICAS E PARADIGMAS

Objetivando refletir sobre as práticas em saúde atuais, faz-se necessário considerar que o fazer em saúde resulta da apropriação de conceitos, ideias, valores e condutas pelos profissionais e usuários dos serviços. Remete a um determinado momento histórico-social, cultural, político e tecnológico no campo da saúde (SANTOS; WESTPHAL, 1999), que corresponde a um paradigma sanitário.

Na contemporaneidade, pode-se observar que as concepções e ações em saúde buscam superar o modelo biomédico, mecanicista e centrado na doença, também denominado paradigma curativista ou biomédico (SANTOS; WESTPHAL, 1999).

Atualmente, entre os pré-requisitos básicos para que uma população possa ser considerada saudável estão: paz; habitação adequada em tamanho por habitante, em condições adequadas de conforto térmico; educação pelo menos fundamental; alimentação imprescindível para o crescimento e desenvolvimento das crianças e necessária para a reposição da força de trabalho; renda decorrente da inserção no mercado de trabalho, adequada para cobrir as necessidades básicas de alimentação, vestuário e lazer; ecossistema saudável preservado e não poluído; justiça social e equidade garantindo os direitos fundamentais dos cidadãos (Carta de Ottawa, 1986¹ apud SANTOS; WESTPHAL, 1999).

Nesse sentido, Mendes (1996) coloca que uma sociedade, por meio da produção social, poderá produzir tanto a saúde como a doença. A compreensão sobre saúde passa de uma condição de dependência de técnicas, especializações e compreensão mecanicista dos mecanismos do corpo humano, para um estado em constante construção, sendo produzida coletivamente, nas relações sociais e subjetivas.

Gradualmente, emerge outro conceito de saúde que implica mudanças no entendimento do processo saúde-doença e das práticas sanitárias. Neste contexto, Mendes (1996, p. 237) define saúde como:

o resultado de um processo de produção social que expressa a qualidade de vida como uma condição de existência dos homens no seu viver cotidiano, um viver "desimpedido", um modo de "andar a vida" prazeroso, seja individual, seja coletivamente.

Esta definição traz essencialmente as dimensões subjetivas da produção de saúde, afinando-se com as ideias e concepções atuais que caminham para a interdisciplinaridade na medida em que ampliam o olhar sobre os diversos aspectos do processo saúde-doença. Configura-se então um novo paradigma sanitário: o da produção social da saúde (MENDES, 1996) também denominado paradigma biopsicossocial (BELLOCH; OLABARRIA, 1993; DE MARCO, 2003; SEBASTIANI; MAIA, 2005), alternativo ao paradigma curativista anterior (SANTOS; WESTPHAL, 1999).

Segundo Belloch e Olabarria (1993), os princípios do paradigma biopsicossocial são:

1. O corpo humano é um organismo biológico, psicológico e social, ou seja, recebe informações, organiza, armazena, gera, atribui significados e os transmite, os quais produzem, por sua vez, maneiras de se comportar;

2. Saúde e doença são condições que estão em equilíbrio dinâmico; estão codeterminadas por variáveis biológicas, psicológicas e sociais, todas em constante interação;

3. O estudo, diagnóstico, prevenção e tratamento de várias doenças devem considerar as contribuições especiais e diferenciadas dos três conjuntos de variáveis citadas;

4. A etiologia dos estados de doença é sempre multifatorial. Devem-se considerar os vários níveis etiopatogênicos e que todos eles requerem uma investigação adequada;

5. A melhor maneira de cuidar de pessoas que estão doentes se dá por ações integradas, realizadas por uma equipe de saúde, que deve ser composta por profissionais especializados em cada uma das três áreas;

6. Saúde não é patrimônio ou responsabilidade exclusiva de um grupo ou especialidade profissional. A investigação e o tratamento não podem permanecer exclusivamente nas especialidades médicas.

Constata-se, porém, que no cenário atual a aplicação destas concepções no cotidiano dos serviços de saúde está no início de seu processo de efetivação. O modelo biopsicossocial pressupõe ações integradas e interdisciplinares. Porém, necessita de amadurecimento em função da formação dos profissionais de saúde, dos modelos de gestão, de financiamento e funcionamento do sistema de saúde como um todo (SEBASTIANI; MAIA, 2005). Faz-se necessário repensar modelos e práticas atuais (MOTTA; BUSS; NUNES, 2001) e elaborar propostas no sentido de resgatar a participação ativa dos profissionais e dos sujeitos na produção de saúde, construindo assim, práticas cotidianas em relação a uma vida saudável.

 

3 REFORMA SANITÁRIA E O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

A Constituição Federal brasileira de 1988, que instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS), inspirada na Conferência Nacional de Saúde de 1986, teve seu capítulo sobre Saúde marcado pelo paradigma da produção social da saúde (SANTOS; WESTPHAL, 1999). Neste documento inicial, saúde foi definida como direito universal e resultante de condições de vida e trabalho,

garantida mediante políticas sociais e econômicas, que visem a redução do risco de doença e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988 apud SANTOS; WESTPHAL, 1999²).

Em termos de organização do sistema de saúde, opera-se uma hierarquização dos serviços por níveis crescentes de complexidade, numa composição em pirâmide. Na verdade, esta hierarquização antecede a criação do SUS, sendo implantada pelo Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária (Conasp) em 1982. O nível primário de atenção, ou atenção básica, seria a porta de entrada ao sistema, responsável pela prevenção e os cuidados básicos em saúde; o nível secundário de atenção consiste na assistência especializada, nos ambulatórios de especialidades; e finalmente, o nível terciário que responde pelas ações mais complexas na rede hospitalar.

Assim, a partir dos princípios da Constituição de 1988 para a organização do SUS, inicia-se a implementação de uma rede básica mais complexa que a proposta pelo Conasp, que deveria funcionar não só como a porta de entrada ao sistema, mas realizar a integralidade das ações, incorporando a prevenção, a promoção e a assistência e, posteriormente, incorporando a Estratégia Saúde da Família (ESF) (BRASIL, 2008).

No que se refere à assistência em saúde, o novo paradigma e a nova organização do sistema público de saúde brasileiro preconizam ações que exigem articulações intra e interinstitucionais, através do trabalho em equipes multiprofissionais, do trabalho em rede e da participação social.

É importante destacar que o SUS possibilitou grandes avanços na saúde pública brasileira (BRASIL, 2006), porém, existem desafios a serem superados. Considerados aqui os problemas na dimensão coletiva, fica claro que a superação não é possível apenas mediante decisões de âmbito hospitalar ou de assistência médica. Seu enfrentamento necessita de ação da saúde coletiva, com ênfase na promoção de saúde e na prevenção das doenças, do trabalho em equipe interdisciplinar, da ação intersetorial, que apenas são possíveis com a participação social, ou seja, de gestores, profissionais e usuários do sistema. Neste ponto lançamos as seguintes questões: Como fazer isso frente ao poder hegemônico da biomedicina? Como fazer isso com uma população analfabeta e com pouco ou nenhum histórico de participação popular nas políticas públicas? Ou ainda em camadas mais favorecidas, porém desmobilizadas politicamente? Como fazer isso com demandas regionais/locais tão diferenciadas? Com a confusão presente em nosso país de que o que é público ou social se relaciona apenas às camadas populares, numa conotação depreciativa?

Entendemos que as mudanças e transformações necessárias só terão lugar quando conseguirmos que se tornem parte da cultura. Nesse sentido, o olhar de González Rey (2002) para a cultura como uma produção subjetiva organizada em uma ordem social, como um momento da ação humana carregada de sentidos subjetivos que especifica seu pertencimento à própria cultura, vem ressaltar a relevância de esforços em múltiplas direções: em mudanças nos cursos de graduação para as profissões da saúde, na prática dos conselhos locais de saúde e nas práticas cotidianas nos serviços de saúde. Entendemos que tais transformações poderão ser produtoras de atores sociais no exercício de sua cidadania, que são requeridos para, como protagonistas, empreenderem a ruptura necessária ao surgimento de uma nova concepção de saúde e doença. É importante destacar que tais atores – profissionais de saúde, usuários dos serviços e a comunidade como um todo – estão imersos em processos de produção de sentidos subjetivos, tecendo os fios de uma subjetividade social revelada nas produções subjetivas que configuram os espaços sociais da ação.

 

4 O PARADIGMA BIOPSICOSSOCIAL E A FORMAÇÃO PROFISSIONAL

Segundo Chen et al. (2004), a eficiência de um sistema de saúde está diretamente relacionada ao desempenho dos profissionais que o constituem. Cada vez mais, os países da região das Américas constatam que muitos problemas dos seus sistemas de serviços de saúde, como a iniquidade ao acesso aos serviços, o descuido com a saúde coletiva e as dificuldades na gestão, estão relacionados aos recursos humanos em saúde. Conclui-se que, sem mudanças nas ações e na formação dos profissionais de saúde, qualquer tentativa de reforma não produz efeitos, ou mesmo, produz efeitos contrários.

Em relação ao SUS, pode-se dizer que a formação e o desenvolvimento de recursos humanos para a saúde estão previstos desde sua implantação pela Constituição Federal de 1988 e pela Lei Orgânica de Saúde de 1990, porém, como destacam Motta, Buss e Nunes (2001), as dificuldades na qualificação e requalificação de profissionais da saúde sempre estiveram presentes, constituindo ainda um desafio para o bom funcionamento do sistema.

Assim, para que o novo paradigma sanitário se efetive em ações e práticas profissionais, necessita-se investir na readequação da formação, através da reestruturação dos currículos e das metodologias dos cursos de graduação e pós-graduação em saúde, até o desenvolvimento dos profissionais que já estão atuando nos serviços.

Almeida e Ferraz (2008) destacam que investir nos recursos humanos em saúde envolve os seguintes aspectos: a reestruturação curricular nos cursos de formação em saúde, adequando os currículos às demandas do SUS; a adoção de metodologias de ensino-aprendizagem que promovam formação crítica e reflexiva e integração efetiva entre as instituições de ensino superior e os serviços de saúde; e a capacitação dos recursos humanos da saúde através de políticas de educação permanente em saúde.

Atualmente, temos um eixo norteador para tais transformações, que concebe o papel do profissional de saúde como o de cuidador, preconizando a transformação das práticas em saúde, da tutela para o acolhimento, o cuidado e o contrato (BREDA et al., 2005).

Nessa perspectiva, em termos de políticas públicas, temos atualmente a Política Nacional de Humanização (PNH) também denominada HumanizaSUS (BRASIL, 2004). A PNH se apresenta como uma estratégia para alcançar maior qualificação da atenção e da gestão dos processos de trabalho em saúde, através de um projeto de corresponsabilidade, qualificação dos vínculos interprofissionais, e destes com os usuários na produção de saúde (DIMENSTEIN, 2006).

Nesta proposta, humanizar pode ser entendido como um resgate das dimensões humanas, no qual a subjetividade e o cuidado se tornam elementos essenciais. Como falar em humanizar, sem falar de emoções e afetos, sem falar das produções simbólico-emocionais que integram nossas experiências de vida e se produzem nas relações?

Nessa direção, diversos autores, estudiosos do fazer em saúde, definem o papel do profissional de saúde no paradigma sanitário atual como cuidador, que implica a substituição do termo tratar pelo cuidar, no qual tratar pressupõe um diagnóstico e cuidar tornaria possível uma visão ampliada do sujeito alvo dos cuidados (AYRES, 2001; MANDÚ, 2004; PEGORARO; CALDANA, 2007; ZOBOLI, 2004). Esses autores enfatizam o caráter essencialmente relacional deste cuidado, privilegiando-se a produção de sentidos resultante do encontro de subjetividades (AYRES, 2001; MANDÚ, 2004), e considerando quem se apresenta para ser cuidado como um ser único, que tem uma história, uma visão de mundo, uma maneira de entender, sentir, se relacionar e se expressar, inclusive suas dores. Nessa concepção, a rede de interações e significados a ela atribuídos é constituinte de identidades e construtora de saberes, sentidos e olhares sobre a saúde e o adoecer. Também nesta concepção, a subjetividade torna-se alvo de investimento e transformação do cuidado.

Dando mais um passo no estudo da subjetividade, o foco de González Rey (2002; 2007) na emocionalidade como matriz de sentidos permite-nos aprofundar a compreensão da produção desses outros sentidos para o cuidado. Nos momentos de interação, afetos e emoções entram em novas relações com outros elementos da vida psíquica e novos sistemas aparecem em formas especiais de conexão e movimento, ou seja, surgem novas produções em relação às experiências vividas, o que ressalta o caráter gerador/produtor/criador da subjetividade humana.

Assim, o cuidado em saúde preconizado pelo paradigma biopsicossocial envolve a contínua reconstrução de significados a respeito de si, do outro e do mundo, incluindo também significados sobre saúde, doença, qualidade de vida, autonomia, que torna necessária a criação de um espaço relacional que vá além do saber-fazer científico/tecnológico. Isso permite o olhar para a pessoa além da doença que apresenta, considerando-se o conhecimento que possui sobre si mesma, sobre o adoecer e a saúde, como focos essenciais na reconstrução conjunta de sentidos em direção a uma vida saudável nos seus diversos aspectos (MANDÚ, 2004).

Dessa maneira, o encontro entre o profissional e o usuário no atendimento envolve a escuta compartilhada de si mesmos, sempre se refletindo em ambos. Esse encontro de subjetividades constitui um poderoso instrumento que pode contribuir para a emancipação dos sujeitos alvo de cuidados e possibilitar uma participação mais ativa destes na produção de sua saúde, como também um maior protagonismo em relação a aspectos pessoais e sociais.

Retornando à questão da formação e do desenvolvimento profissional, entendemos que se faz imprescindível a adoção de metodologias de ensino-aprendizagem que ultrapassem o saber técnico-científico pelas instituições formadoras, incluindo o desenvolvimento de habilidades para lidar com a dimensão subjetiva do ser humano: a do paciente, das comunidades, dos colegas de trabalho e a sua própria.

 

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O processo de transição do paradigma biomédico para o biopsicossocial e suas vicissitudes se desdobram nos diferentes planos de concretização e desafios para a construção da saúde, estes cotejados com as reflexões desencadeadas pelo pensamento de González Rey (2002; 2007; 2011), especialmente suas ênfases na subjetividade, na relevância da emocionalidade para os processos de desenvolvimento humano, nos permitiram pensar como tal abordagem e suas categorizações, podem potencializar a ação nos diferentes momentos assistenciais à saúde e na preparação daqueles que a vivenciam profissionalmente, no cotidiano das práticas em saúde.

Como destaca Rosseti-Ferreira (2006), visões teórico-metodológicas influem, contribuem, respaldam, restringem ou transformam realidades sociais. São mais que perspectivas de compreensão de processos humanos, são elementos constituintes dos processos, das relações e das práticas entre as pessoas. Nesse sentido, buscamos olhar para a lógica do paradigma de saúde atual e para políticas e estratégias do SUS, como também para a formação de profissionais da saúde, em seus espaços de resgate das subjetividades, seus caminhos e/ou descaminhos na valorização dessa dimensão.

O giro de um conceito biomédico de saúde para um biopsicossocial, implica uma série de reconfigurações (ou re-significações) nos sentidos de saúde-doença-cura, do tratar-cuidar, bem como de noções de saúde coletiva, comunidade, controle social, avaliação, corpo, culturas, saberes populares/especializados, participação, cooperação, etc. Esse é o giro da complexidade, do olhar para nossa ação sobre o mundo, sobre o outro e sobre nós mesmos na tensão das múltiplas histórias, contextos, sentimentos e sentidos que se (re)configuram em nós permanentemente.

Com as lentes de aumento sobre os aspectos subjetivos do desenvolvimento humano, os sentidos apresentam-se como formações dinâmicas, fluidas, maleáveis, sempre em movimento, o que nos encoraja a questionar, sempre, as formas habituais de atuação. Essas lentes ressaltam o momento assistencial como um momento subjetivador, inscrevem os processos corporais como fenômenos sociais que têm história e articulação com outros processos da vida, resgatam os simbolismos, afetividades, potencialidades e capacidade de criação na atenção à saúde. São lentes que ampliam possibilidades para as políticas e práticas, pois evitam apriorismos, requisitando mais espaços para as diversas expressões do humano, inclusive para a consideração, como diz González Rey (2002), dos efeitos colaterais desses processos ou das singulares consequências da vida social sobre o homem.

 

REFERÊNCIAS

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 Endereço para correspondência:
Programa de Pós-graduação em Psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras da USP
Avenida dos Bandeirantes, 3.900, Monte Alegre – Ribeirão Preto, SP.
CEP: 14040-901, Tel.: (16) 3602-3804/(16)3630-8956.
E-mail: thseni@yahoo.com.br

Artigo recebido em: 20/12/2010
Aprovado para publicação em: 18/10/2011

Do modelo biomédico ao modelo biopsicossocial: um projeto de educação permanente

 

Resumos

Dentro do movimento amplo de implantação de um modelo de atenção biopsicossocial em saúde, temos desenvolvido uma série de ações que incorporam as características de um processo de educação permanente. Desenvolvemos, dentro desta proposta, uma série de atividades com alunos e profissionais e destacamos neste trabalho a aplicação de uma metodologia na qual o aluno de graduação tem uma função que temos denominado de "dupla-face", na medida que ele é tanto alvo como agente do processo de educação permanente. Dentro desta perspectiva, este ano estamos formalizando a aplicação de um instrumento de orientação, observação e entrevistas, especialmente adaptado para essa finalidade.

Educação Médica; Capacitação; Corpo Clínico Hospitalar; Psicologia Médica

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Within the broad movement to introduce a biopsychosocial model in health care we have developed actions that incorporate features of permanent education. With this perspective, we developed many activities with medical students and health professionals and this paper is focused on a methodology in which the student has what we call a "double-face" function, being target but also agent of continued education. This year we are introducing the use of an instrument of orientation, observation and interviews, especially adapted to this purpose.

Education, Medical; Training; Medical Staff, Hospital; Psychology, Medical

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RELATO DE EXPERIÊNCIA

Do modelo biomédico ao modelo biopsicossocial: um projeto de educação permanente

From the biomedical to the biopsychosocial model: a project of permanent education

Mario Alfredo De Marco

Professor Adjunto, Chefe da Disciplina de Psicologia Médica e Psiquiatria Social, Coordenador do Curso de Psicologia Médica do 2º ano médico, Coordenador Geral do Serviço de Atenção Psicossocial Integrada em Saúde do Hospital São Paulo, Departamento de Psiquiatria, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, São Paulo, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

Dentro do movimento amplo de implantação de um modelo de atenção biopsicossocial em saúde, temos desenvolvido uma série de ações que incorporam as características de um processo de educação permanente.

Desenvolvemos, dentro desta proposta, uma série de atividades com alunos e profissionais e destacamos neste trabalho a aplicação de uma metodologia na qual o aluno de graduação tem uma função que temos denominado de "dupla-face", na medida que ele é tanto alvo como agente do processo de educação permanente.

Dentro desta perspectiva, este ano estamos formalizando a aplicação de um instrumento de orientação, observação e entrevistas, especialmente adaptado para essa finalidade.

Palavras-chave: Educação Médica; Capacitação; Corpo Clínico Hospitalar; Psicologia Médica.

ABSTRACT

Within the broad movement to introduce a biopsychosocial model in health care we have developed actions that incorporate features of permanent education.

With this perspective, we developed many activities with medical students and health professionals and this paper is focused on a methodology in which the student has what we call a "double-face" function, being target but also agent of continued education.

This year we are introducing the use of an instrument of orientation, observation and interviews, especially adapted to this purpose.

Key-words: Education, Medical; Training; Medical Staff, Hospital; Psychology, Medical.

INTRODUÇÃO

A reintegração da dimensão psicossocial ao ensino e às práticas em saúde, visando à construção de um modelo biopsicossocial em contraposição ao modelo biomédico que se cristalizou nos últimos séculos, tem ganhado impulso a partir de contribuições que emergiram de diversas áreas de conhecimento, particularmente a partir do início do século XX1.

No campo médico, as mudanças promoveram a formação de várias áreas de ensino, investigação e prática: Psicologia Médica, Psicossomática, Psicanálise, Medicina Comportamental, Interconsulta, só para citar algumas, que se estruturaram a partir da virada do século XIX para o século XX, com aproximações metodológicas próximas ou distintas, mas voltadas para áreas contíguas.

As influências no plano curricular e nas práticas em saúde permanecem ativas, refletindo-se em uma série de mudanças e movimentos que tentam incorporar esses aspectos. O atual interesse pela humanização pode ser incluído nessa trajetória que tenta incorporar os aspectos psicossociais ao modelo biomédico. Neste aspecto, cabe destacar, as medidas que vêm sendo implementadas, pelo Ministério da Saúde, no intuito de estabelecer uma política de educação permanente em saúde ("Política Nacional de Educação Permanente em Saúde" e "Aprender-SUS")3

A EXPERIÊNCIA NA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

Na Escola Paulista de Medicina (EPM), o curso de Psicologia Médica passou a integrar o programa de graduação a partir de 1956. Criado pelo Departamento de Psiquiatria, por sugestão do dr. Durval Marcondes, introdutor da psicanálise no Brasil, o curso tinha, inicialmente, presença restrita ao 3º ano. Esta situação perdurou até 1986, quando houve ampliação, estendendo a presença aos três primeiros anos do curso médico. Atualmente, estamos presentes do 1º ao 5º ano.

A presença da psicologia médica e de outras atividades curriculares (currículo nuclear) do Departamento de Psiquiatria está assim distribuída:

• 1º ano - 2º semestre - 2 horas semanais - Psicologia Médica I • 2º ano - 1º e 2º semestre - 2 horas semanais - Psicologia Médica II • 3º ano - 1º semestre - 2 horas semanais - Psicologia Médica III
1º semestre - 24 horas semanais - 5 semanas por grupo - Psiquiatria • 4º ano - 5 semanas por turma - 2 horas semanais - Psicologia Médica IV • 5º ano - 6 semanas por turma - 20 horas semanais - Internato I
6 semanas por turma - 40 horas semanais - Internato II(Centro alfa)

Este ano mais uma mudança no currículo tem contado com nossa participação: o programa de Aproximação à Prática Médica, que visa colocar os alunos em contato, desde o 1º ano, com aspectos da prática médica nos diferentes ambientes onde a mesma é exercida (hospital, unidades básicas etc). O trabalho é bastante promissor e acena com a perspectiva de uma visão cada vez mais integral e integrada da atividade médica e dos processos de ensino dessa atividade. O destaque, que introduz um importante diferencial, é a atuação integrada de professores das diferentes especialidades, na forma de participação conjunta nas aulas e discussões com os alunos.

Outra experiência importante e pioneira foi a organização do serviço de interconsulta do Departamento de Psiquiatria da Unifesp-EPM, em 1977. Inspirado, principalmente, no modelo proposto por Ferrari e Luchina2. O trabalho foi construindo, gradativamente, um perfil mais particular, apresentando, neste momento de sua evolução, as seguintes características básicas:

• Intervenção orientada a partir do campo interacional

A intervenção é estruturada a partir da observação do campo que se configura na interação entre a equipe de saúde (incluindo o ambiente hospitalar e o plano institucional) e o grupo sob atenção (que envolve paciente, familiares e a rede social).

• Atendimento especializado integrado à perspectiva do campo

O atendimento psiquiátrico e psicológico especializado pode ser realizado tanto pelo próprio interconsultor, se ele estiver capacitado e for adequado à situação, quanto por outro profissional, capacitado para a intervenção específica, que será, então, convocado a se integrar ao atendimento. O atendimento específico tem seus critérios próprios, mas estará sempre sendo considerado em função da perspectiva mais ampla, mesmo nos casos em que, aparentemente, apenas uma intervenção específica é requisitada e/ou pareça necessária.

• Educação permanente dos profissionais, estudantes, pacientes e familiares

Um ponto importante em toda intervenção é a sensibilização e a educação permanente dos profissionais, estudantes, pacientes e familiares para os fenômenos da vida mental e emocional e da dimensão social presente e atuante nas situações.

Desenvolvimentos

A partir de 1999, surgiu um interesse mais consistente no sentido de uma integração e de uma atuação mais ampla em Saúde Mental no Hospital São Paulo.

Diversos fatores concorreram para o surgimento e a concretização deste interesse, merecendo destaque, como fatores mais recentes, os programas de humanização e o desenvolvimento de sistemas de avaliação da qualidade dos serviços de saúde hospitalares, em concordância com o Sistema Brasileiro de Acreditação Hospitalar, desenvolvido pelo Ministério da Saúde e pela Organização Nacional de Acreditação.

Para efetivar a integração, foi decidida a implantação de um serviço visando promover uma atenção mais ampla às necessidades gerais e específicas do hospital e seus setores, bem como reorganizar a inclusão de profissionais de saúde mental nas enfermarias e ambulatórios, definindo critérios de inserção e capacitação destes profissionais.

SERVIÇO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL INTEGRADA EM SAÚDE (SAPIS - HSP)

Conforme exposto no Organograma, o serviço se articula em duas frentes de organização: programas centralizados e descentralizados:

A) Programas centralizados: referem-se às medidas gerais, para a instituição como um todo.

ProBEPI - Programa de Bem Estar do Paciente Internado

- Objetivos:

• Melhorar a sensação de bem-estar do paciente internado.

• Favorecer a organização/reorganização, no plano intra e extra-hospitalar, de uma rede de apoio social ao paciente.

• Oferecer estímulos e possibilidades de opção para atividades, como, por exemplo, oficinas de terapia ocupacional.

• Implementar e estimular atividades de visita pelo corpo de voluntários do hospital e líderes espirituais (padre, pastor, rabino, grupo de oração etc.) para atender demandas de suporte material e espiritual do paciente.

• Distribuir material (folhetos e outros) desenvolvido pelo SAPIS que abordará tópicos de interesse do paciente, direitos do paciente, descrição da rotina de atendimento etc.

CAPaF - Centro de Aprendizado do Paciente e Família

- Objetivos:

• Constituir um espaço de acolhimento, informação e orientação para todo paciente do HSP e sua família, através da implantação de um Centro de Informação em Saúde.

• O centro disponibilizará material adequado para informar sobre saúde, doença e tratamentos (livros, revistas e computadores ligados à internet em sites de busca).

• Oferecer grupos de acolhimento (grupos psico-educacionais) para os familiares dos pacientes internados, visando discutir suas necessidades, medos e insegurança em relação ao tratamento.

• Organizar grupos de temas específicos que demandam maior atenção (por exemplo, sobre Aids, câncer, morte etc.).

• Realizar palestras abertas à comunidade sobre as doenças mais prevalentes e recursos de tratamento da rede pública.

ProDAPS - Programa de Discussão e Apoio ao Profissional de Saúde

- Objetivos:

• Estreitar contato do profissional de saúde mental com os profissionais de saúde da instituição que cuidem diretamente do paciente.

• Desenvolver atividades psico-educacionais, isto é, ensinar e rever conceitos sobre a relação do profissional de saúde com o paciente e familiares, além de trabalhar, de forma geral e preventiva, as dificuldades emocionais do grupo profissional em lidar com situações adversas (óbito, pacientes sem prognóstico, famílias querelantes, etc).

• Desenvolver atividades teóricas (palestras) e práticas na forma de grupos de discussão dos atendimentos (grupos Balint).

• Oferecer treinamento em técnicas de fácil aplicação que capacitem o profissional a aliviar as tensões resultantes da atividade profissional.

ProCRAI - Programa de Capacitação da Rede de Apoio Institucional

- Objetivos:

• Estabelecer parceria com o Departamento de Recursos Humanos do HSP para desenvolver ações de treinamento e capacitação dos profissionais.

• Desenvolver manuais sobre a relação de cada categoria profissional com o paciente, orientando quanto à forma de procedimento em situações específicas (por exemplo, paciente tentando fugir do hospital, paciente agressivo etc.)

B) Programas descentralizados: são ações e programas elaborados de acordo com as demandas e específicos para setores, enfermarias ou ambulatórios, que visam:

• Assessorar e integrar programas já existentes (ações na área da atenção psicossocial são desenvolvidas em vários setores e enfermarias do complexo HSP-Unifesp de forma isolada e com padrões muito variáveis).

• Desenvolver programas específicos que atendam às demandas peculiares de cada serviço.

• Implementar e universalizar os programas atendendo prioridades de oferta e de demanda. A expectativa é que, em alguns anos, seja possível universalizar a atenção psicossocial, ampliando os programas centralizados e estendendo a aplicação de programas descentralizados a todos os setores.

EDUCAÇÃO PERMANENTE

Nossa vocação principal tem sido a 'formação' dos profissionais, seja no plano da graduação, onde oferecemos um curso com acentuada ênfase formativa, seja no plano dos profissionais de saúde, incluídos aí tanto os que solicitam nossos serviços quanto os que capacitamos para essa tarefa. Nossa intenção é que além do benefício pessoal, esse conhecimento possa contribuir com um efeito multiplicador, particularmente quando o profissional estiver "ocupando cargos e funções diretivas ligados ao ensino, assistência e pesquisa" 4.

Todas as nossas ações envolvem sempre a dimensão de capacitação e educação permanente dos estudantes, dos profissionais e dos pacientes e seus familiares. Pacientes e familiares são muitas vezes 'esquecidos' neste processo de capacitação e educação continuada, o que pode provocar uma série de distorções. Consideramos fundamental sua inclusão, pois, só assim poderemos caminhar para uma mudança consistente na relação terapêutica, distanciada de assistencialismo e paternalismo1.

Na atenção à educação permanente, sempre procuramos abarcar os diversos níveis institucionais (alunos, médicos, profissionais de saúde em geral, profissionais administrativos, pacientes e familiares). Com a criação do SAPIS o projeto de educação permanente ganha um grande impulso, na medida em que estruturamos um plano de ação ampliado que atinge, agora, a instituição em seus mais variados níveis.

A ampliação se produz dentro dos moldes que sempre nortearam nosso trabalho e a nossa atuação se mantém fiel aos nossos princípios básicos. Se trabalhamos, por exemplo, com o grupo de familiares, nossa preocupação não é simplesmente transmitir informações ou orientações, mas, principalmente, capacitar o paciente e os familiares a conhecer seus direitos, deveres e os meios para alcançar os recursos necessários para atender suas necessidades.

O profissional de ligação, destacado para uma determinada enfermaria ou serviço, tem sempre presente a preocupação de capacitar, para os diversos aspectos de nosso campo, todos os profissionais envolvidos na tarefa assistencial, bem como os estudantes (assessorando e complementando nossas ações no curso de psicologia médica).

Um objetivo central de nosso trabalho é sempre incorporar um cuidado com uma real transformação individual e institucional.

O ALUNO DE GRADUAÇÃO COMO ALVO E AGENTE DE TRANSFORMAÇÃO

O que pretendo abordar mais especificamente neste trabalho é um aspecto de nosso projeto que envolve o programa de Psicologia Médica na graduação. Conforme já mencionei, cada vez mais temos integrado o ensino de graduação em nossas ações de educação permanente. Algumas características importantes, visando este objetivo, são as seguintes:

• contato com os cenários da prática: o contato direto com os cenários tem sido cada vez mais precoce.

• funcionamento articulado: cada vez mais temos aprofundado a articulação com os demais programas que desenvolvemos (interconsulta, programas de ligação etc)

• funcionamento dupla-face em que o aluno funciona tanto como alvo de nossas ações quanto como agente transformador.

No aspecto da exposição mais precoce do aluno aos cenários da prática temos contado, conforme já mencionei, com a contribuição de uma experiência que se iniciou em 2003 com o programa de aproximação à prática médica, do qual participamos intensivamente e com o qual nossas ações procuram funcionar articuladamente.

No segundo aspecto, desde há muitos anos, temos funcionado dentro desta perspectiva: o aluno de graduação, além da oportunidade oferecida pelo programa curricular é objeto de nossa atenção através de uma série de outros contatos. Na solicitação de interconsultas, por exemplo, há algumas que são pedidas pelo próprio estudante, de forma que ele é alvo de nossa atenção. Quando a solicitação ocorre através dos profissionais (médicos, enfermeiros etc), sempre procuramos envolver o estudante que está estagiando na enfermaria.

Mais recentemente, através dos programas de ligação, nosso profissional que atua nas enfermarias tem a oportunidade de interagir de uma forma ampla e contínua com os estudantes que realizam estágios nesses cenários. Esta situação tem permitido um acesso privilegiado e oportunidades de aprofundamento muito amplas. O terceiro item é o que vou abordar de forma mais particularizada.

Já há vários anos os estudantes do 2º ano, como parte do programa de Psicologia Médica, apresentam ao final de cada semestre um trabalho realizado nos cenários de sua atividade. O tema do trabalho do 1º semestre é "o médico e a medicina num mundo em transformação"; no segundo semestre: "A humanização das práticas em saúde - aspectos favoráveis e desfavoráveis do ambiente e das relações. Propostas de intervenção para otimização dos recursos disponíveis".

Os trabalhos envolvem a realização de observações, entrevistas e intervenções que procuram favorecer tanto o aprendizado do aluno quanto a reflexão de todos os profissionais envolvidos nos cenários. As entrevistas são realizadas tanto com os pacientes quanto com os diversos profissionais envolvidos nos atendimentos, e são estruturadas de forma a estimular a curiosidade e a reflexão sobre questões consideradas relevantes para a construção de uma atenção integral e integrada em saúde. Esta atividade incorpora um aspecto que temos denominado de 'dupla-face' do ensino em Psicologia Médica, no qual o estudante é alvo e agente de construção e transformação. Dentro desta perspectiva, e incluindo essa mesma finalidade, elaboramos em 2004 um instrumento mais estruturado de observação e entrevistas que estaremos testando e avaliando.

INSTRUMENTO PARA ORIENTAR A OBSERVAÇÃO E AS ENTREVISTAS

SUMÁRIO PARA ORIENTAR A OBSERVAÇÃO

Observação

A natureza daquilo que é observado depende da perspectiva a partir da qual observamos.

Modelo Biomédico

O discurso da medicina, via de regra, apóia suas observações e formulações, exclusivamente, a partir da perspectiva do modelo biomédico. Este modelo, refletindo o referencial técnico-instrumental das biociências, exclui o contexto psicossocial dos significados, dos quais uma compreensão plena e adequada dos pacientes e suas doenças depende. Uma efetividade mais abrangente da prática depende desta compreensão.

A Formação do Médico

A formação do médico está, preponderantemente, ancorada no modelo biomédico. Esta situação favorece a construção de uma postura de desconsideração aos aspectos psicossociais tanto dele próprio quanto dos pacientes.

O Modelo Biopsicossocial

A perspectiva que tem como referência o modelo biopsicossocial tem-se afirmado progressivamente. Ela proporciona uma visão integral do ser e do adoecer que compreende as dimensões física, psicológica e social. Quando incorporada ao modelo de formação do médico coloca a necessidade de que o profissional, além do aprendizado e evolução das habilidades técnico-instrumentais, evolua também as capacidades relacionais que permitem o estabelecimento de um vínculo adequado e uma comunicação efetiva.

Comunicação

A partir da perspectiva biopsicossocial é evidente a importância de uma comunicação efetiva, no sentido de criar um vínculo adequado, assegurando que os problemas e preocupações dos pacientes são entendidos por aqueles que oferecem cuidados, e que, informação relevante, recomendações e tratamento são entendidos, lembrados e efetivados pelos pacientes.

Escutando os Pacientes

Boa comunicação é um processo de duas vias: requer tanto fala quanto escuta efetiva. Pacientes têm suas próprias crenças sobre seus corpos, saúde e doenças. Comunicação efetiva requer que os médicos percebam a perspectiva a partir da qual o paciente está se expressando e, quando necessário, tentem corrigir concepções distorcidas. Informações e recomendações devem ser fornecidas dentro do campo de conhecimento e compreensão dos pacientes.

Comunicação Verbal e Não-Verbal

O canal não-verbal é uma parte integral de toda comunicação. Expressões, gestos, contato visual e posturas corporais são componentes importantes da comunicação não-verbal.

Disponibilização de Informações

Em geral, os pacientes querem mais informação do que lhes é fornecida. Uma vez que os pacientes variam em relação ao conhecimento que possuem, à quantidade e tipo de informação que querem e às suas expectativas em relação à consulta, é importante discutir isso com eles. É também essencial verificar a compreensão e a fixação de informação relevante com os pacientes a intervalos regulares. Um problema comum de comunicação é o uso de jargão e termos técnicos.

Informações sobre Procedimentos

O estresse dos procedimentos médicos pode ser diminuído com o fornecimento de informações para reduzir a incerteza dos pacientes. Isto inclui informações sobre os vários procedimentos que têm lugar nos diferentes estágios e informações sobre o que poderá ser experimentado. Dor e desconforto são menos incômodos se esperados. É útil, também, fornecer aos pacientes recomendações sobre comportamentos e procedimentos que possam reduzir as sensações desprazeirosas e aumentar o relaxamento.

Comunicação de 'más notícias'

As respostas dos pacientes às más notícias são altamente variáveis e imprevisíveis. Eles podem expressar sua ansiedade como raiva, que pode incluir raiva dirigida ao portador da notícia. Se isto acontece, a relação médico-paciente fica vulnerável e para ser preservada são necessárias paciência e compreensão da situação.

As principais razões que levam os médicos a evitar lidar com os aspectos emocionais resultantes das más notícias são:

• falta de treinamento;

• medo de aumentar o estresse do paciente;

• falta de suporte emocional e prático dos colegas;

• preocupação quanto à própria sobrevivência emocional.

DECISÕES SOBRE O TRATAMENTO

Os pacientes diferem na extensão pela qual querem ser envolvidos nas decisões sobre o tratamento. Contudo, a maioria prefere uma interação colaborativa; oferecer escolha de tratamento e considerar as preferências dos pacientes mostrou-se útil para reduzir ansiedade e depressão. Dessa forma, a escolha informada e consentida não é um princípio abstrato, mas está associada à boa evolução psicológica, tanto emocional como comportamental.

Dilemas Éticos

Tomar decisões pode envolver dilemas éticos que o profissional precisa estar preparado para enfrentar.

Educação Permanente

O processo de aquisição e evolução de conhecimentos e capacidades tanto dos profissionais como dos pacientes e seus familiares é um processo contínuo. Os conhecimentos crescem exponencialmente tornando impossível dominar inteiramente qualquer campo de atividade. As capacidades, em contrapartida, necessitam do uso contínuo para sua evolução. Mais que ter conhecimentos é importante estar disponível e capacitado para a busca dos conhecimentos e a evolução das capacidades.

PREPARO PARA A ENTREVISTA

• O modelo biopsicossocial exige que o médico evolua, além das capacidades técnico-instrumentais, suas capacidades de contato e comunicação.

• Quando você for realizar uma entrevista ou uma consulta é importante ter presente o que isto implica para você e para a pessoa entrevistada.

Encontrando com o Outro

• Para que um encontro efetivo ocorra é importante manter a mente aberta - você não conhece a pessoa com a qual você está interagindo. É importante, portanto, não se deixar influenciar por imagens prévias ou preconceitos.

• Cada pessoa é um universo muito amplo que é, em grande medida, desconhecido para a própria pessoa. Você, da mesma forma, vai poder ter acesso somente a uma parte muito pequena desse ser.

Lembre-se:

• Todo contato produz ansiedade, seja em quem está entrevistando, seja em quem está sendo entrevistado. É importante que isto seja levado em conta, aceito e observado.

• É útil, então, que você respeite o fato que todo encontro entre pessoas desperta algum tipo de tensão. A tendência, quando não há uma percepção adequada das angústias despertadas no encontro, é a pessoa ficar 'armada'.

• Os níveis de ansiedade que surgem em cada encontro são variados e podem ser um indicador importante a ser considerado.

Observando

• A observação exige, antes de tudo presença. Se você está presente fisicamente, mas sua atenção está ausente, voltada para seus pensamentos, lembranças etc., será impossível realizar uma observação adequada.

• Todos estamos carregados de imagens prévias, resultados de uma série de experiências e também de nossas fantasias. Temos imagens sobre tudo e todos. É importante, então, para realizar uma autêntica observação, não confundir as imagens com a pessoa real que está à sua frente. Por exemplo, a imagem que você tem de um paciente pode ter muito pouca relação com o paciente que está na sua presença.

• É útil, quando você está realizando observações, deter-se a observar a forma como você está observando.

• Observar o que acontece com você, também pode ser muito útil. As impressões, sensações e emoções despertadas pelo contato podem ajudar, quando adequadamente interpretadas, a perceber o que está se passando com a pessoa com a qual você está em contato e qual a natureza do vínculo que está se estabelecendo.

A Comunicação

• É importante ter presente que a linguagem verbal é uma forma evoluída de comunicação, que funciona lado a lado com outras formas mais primitivas (gestos, expressões corporais etc.) ou de natureza distinta (escrita, pintura, música etc.).

• A linguagem verbal é um instrumento que pode ser usado tanto para revelar quanto para encobrir os fatos.

• A linguagem verbal tem um conteúdo e um corpo. Este é denominado paralinguagem e se refere ao som ou à qualidade de voz que acompanha a fala (altura, tom e ritmo). A paralinguagem revela muito sobre a situação que a pessoa que fala se encontra.

• Temos, ainda, a linguagem não-verbal que compreende as expressões, gestos, contato visual, posturas corporais etc. Tanto a paralinguagem como a comunicação não-verbal são cruciais no processo de comunicação. É importante perceber as inconsistências entre os dados verbais e os não-verbais. Estes costumam ser mais confiáveis. Por exemplo, um paciente que diz que tudo está bem, chorando ou com os olhos marejados, está lutando, tentando manter distantes as emoções que acabam por se manifestar através da linguagem não-verbal.

Características do Vínculo

• A qualidade da comunicação é conseqüência do vínculo que se estabelece.

• As características do vínculo podem ter muitas descrições, dependendo da perspectiva enfatizada e dos aspectos destacados.

• Se você destacar, por exemplo, os aspectos de cooperação e competição, você pode observar se o que prevalece no vínculo é a cooperação ou a competição.

• Há algumas classificações mais gerais que agrupam as qualidades do vínculo em categorias5. Por exemplo: vínculo paternalista, no qual os profissionais de saúde dominam a agenda, objetivos e tomada de decisões a respeito tanto das informações quanto dos serviços. O pressuposto básico é que o profissional de saúde é o guardião, agindo no melhor interesse do paciente, a despeito das preferências deste (este costuma ser o modelo de vínculo mais prevalente); vínculo mutualista, no qual existe um balanceamento do poder, respeitadas as peculiaridades de cada papel. Os objetivos, agenda e decisões relacionadas à consulta são resultado de negociação entre parceiros; paciente e profissional de saúde trabalham em associação, e o diálogo é o veículo através do qual os valores do paciente são explicitamente articulados e explorados. Através deste processo o profissional de saúde atua como conselheiro ou orientador; vínculo consumerista ou consumista, no qual o modelo mais típico de relação de poder entre profissional de saúde e paciente está invertido. O paciente é que dita a agenda e os objetivos e assume a responsabilidade pela tomada das decisões. Este tipo de vínculo redefine o encontro como uma transação de mercado.

O que Perguntar?

• As perguntas, evidentemente, são conseqüência do objetivo que você tem em mente. Se seu foco está voltado para a investigação da doença, você deve ter um roteiro e conhecimentos que possibilitem relacionar sintomas que aparentemente podem parecer não relacionados.

• Da mesma forma, quando o foco está voltado para a pessoa, você precisa ter um roteiro que ajude a focar características de personalidade e vivências significativas. Neste campo, há alguns conhecimentos que são intuitivos e experienciais, outros dependem de um preparo prévio. Por exemplo, você, pela sua própria vivência, sabe que quando uma pessoa adoece tende a ficar mais fragilizada emocionalmente. Você pode, então, fazer perguntas e observações para verificar o quanto a pessoa está fragilizada.

Como Perguntar?

• Quanto ao conteúdo, existem perguntas que tendem a direcionar excessivamente e induzir as respostas ou perguntas muito amplas que, quando em excesso, tendem a produzir dispersão e perda de objetividade. De uma maneira geral, o ideal é se movimentar do mais amplo para o mais específico.

• Quanto ao modo como é formulada a pergunta, vale lembrar a piada que define chato como: o sujeito ao qual você pergunta como vai e ele realmente responde. Ou seja, existem perguntas que são feitas formalmente e que não são para serem efetivamente respondidas. É importante, então, você ter presente se está perguntando formalmente ou está perguntado com um interesse real na resposta. Isto vai influenciar a qualidade das respostas que você vai obter.

• Procure evitar perguntas fechadas, pois, geralmente as respostas, não são significativas. Por exemplo, se você pergunta: você está informado sobre sua doença? A resposta seja afirmativa ou negativa vai fornecer informação irrelevante. É mais proveitoso perguntar, por exemplo, que informações você já tem sobre sua doença?

• Perguntas sobre a vida pessoal podem despertar angústias tanto nos pacientes como nos profissionais. Uma forma de defesa comum em relação a essa situação é 'pra que ele está me perguntando isto?'

Porque é importante perguntar sobre a vida pessoal?

Você precisa conhecer a pessoa, pois o adoecer sempre tem a participação de fatores físicos, psico-emocionais e sociais. Da mesma forma, o modo como a pessoa vai lidar com a doença e com o tratamento depende de todos estes fatores.

ROTEIRO DAS ENTREVISTAS

Não existe uma forma correta e determinada de realizar uma entrevista. É importante que você tenha seu estilo pessoal. A autenticidade é um grande facilitador do contato e da comunicação.

Os roteiros e indicações são muitos úteis desde que você os utilize de acordo com a sua preferência e estilo.

O roteiro é para servir como guia e não para escravizar. Se você ficar muito preso ao roteiro, vai mecanizar o processo e prejudicar o contato e a relação. O roteiro é útil para ajudá-lo a ter presentes as informações relevantes que você precisa obter.

Existem algumas recomendações gerais que você pode considerar:

• A ansiedade fica diminuída quando informação apropriada é fornecida. É importante que a pessoa saiba quem você é e ao que você está se propondo.

• Pode ser útil também não entrar intempestivamente nos assuntos que você tem interesse em abordar, mas que você faça um pequeno 'aquecimento' da relação.

• Perguntas amplas, do tipo 'É aí, como vão as coisas?' podem ser úteis para proporcionar esse 'aquecimento' do contato.

ROTEIRO 1 - a entrevista com o paciente

O objetivo desta entrevista é que você verifique com o paciente os aspectos biopsicossociais relevantes que influenciaram sua constituição e seu adoecer. Para tanto, propomos o seguinte roteiro:

I. Identificação

Nome: Procedência: Idade: Sexo: Estado Civil: Profissão: Naturalidade: Nacionalidade:

II. Anamnese sobre o adoecer

A. O adoecer

1. O paciente

• Descrição pelo próprio paciente de sua doença e da forma como se instalou.

• Repercussões do adoecer no paciente.

• Repercussões da internação no paciente.

2. A família

• Constituição e relacionamento familiar.

• Repercussões do adoecer na família.

• Repercussões da internação na família.

3. O trabalho

• Relacionamento com o trabalho

• Como o adoecer repercutiu na sua situação profissional (e financeira) e que conseqüências está trazendo para o paciente e a família

4. O grupo social

• Características de sua inserção social (familiares, amigos, grupos comunitários, grupos religiosos).

• Como o contexto social reagiu à doença.

• Atuação da rede de apoio social frente à situação (familiares,amigos, grupos comunitários, grupos religiosos.

5. Os profissionais de saúde

• Relacionamento com os médicos (sabe quem é o médico - ou médicos - que o acompanha? Se sente bem atendido? Adequadamente informado quanto ao seu estado e aos procedimentos? Participa das decisões sobre a condução de seu tratamento?)

• Relacionamento com os outros profissionais de saúde (mesmos quesitos, quando pertinente).

6. O ambiente hospitalar

• Impressão geral sobre o hospital e seu funcionamento.

• Relacionamento com os outros pacientes.

• Construção do seu dia-a-dia no hospital (atividades, interesses, visitas)

B. Antecedentes

1. História de vida

• Família de origem.

• História desde sua concepção até o momento atual.

• Acontecimentos que marcaram sua vida e razões por que marcaram.

2. História da profissão

• Escolha da profissão.

• Formação profissional.

• Diferentes empregos e características de sua vida profissional (relacionamento com patrões, com colegas, satisfação com o trabalho etc.)

• Condição financeira.

3. História social

• Grupo social de origem e mudanças de grupo social.

• Histórico de suas ligações com grupos sociais (comunitários, religiosos etc).

• Mobilidade social.

ROTEIRO 2 - a entrevista com o profissional de saúde

O objetivo desta entrevista é verificar junto aos profissionais de saúde o tipo de concepção que eles têm da prática profissional e se eles estão funcionando a partir de um modelo biomédico ou a partir de um modelo biopsicossocial. Verificar, ainda, quais as capacidades que eles consideram importantes serem evoluídas pelo profissional de saúde.

Para tanto, propomos o seguinte roteiro:

I. Identificação

Nome: Procedência: Idade: Sexo: Estado Civil: Profissão: Naturalidade: Nacionalidade:

II. Identificação profissional

Ano da formatura: Especialidade: Vínculo com a instituição: Outros vínculos e atividades profissionais:

III. Concepção da atividade profissional

1. O contato

• Considera importante conhecer o paciente e sua história ou considera mais vantajoso centrar-se exclusivamente na doença? Por quê?

• Costuma dar atenção às reações emocionais do paciente frente ao adoecer? Quais as que observa com mais freqüência? Como lida com essas situações?

2. A condução

• O que pensa e como procede quanto a manter o paciente informado sobre as suas condições e a condução do tratamento?

• O que pensa e como procede quanto a informar o paciente sobre os procedimentos que estão sendo ou serão realizados?

• Considera importante que o paciente participe das decisões do tratamento? Por quê?

3. O vínculo

• Costuma ficar atento ao tipo de ligação que estabelece com o paciente?

• Em caso afirmativo, quais as características que considera importantes estarem presentes nessa ligação?

4. A continuidade dos cuidados

• Como tem vivenciado e o que pensa sobre a questão da fragmentação dos cuidados (vários especialistas cuidando do mesmo paciente)?

• Qual a forma de contato que mantém com os outros profissionais que participam da assistência ao paciente?

• Como costuma manejar a alta (orientações quanto aos procedimentos, tratamento e medidas de reabilitação) e o encaminhamento do paciente?

5. Comunicação de más notícias

• Considera sua atribuição a comunicação de más-notícias? Por quê?

• Em caso afirmativo, quais os cuidados que julga necessários e como lida com as reações provocadas?

6. Cuidados paliativos

• Como costuma proceder e reagir frente a situações nas quais só são possíveis cuidados paliativos?

7. A morte

• Como lida com o paciente moribundo e seus familiares?

• E com a morte?

• Ocorreu algum preparo para lidar com esta situação? Como ocorreu este preparo?

• Como pensa que deveria ocorrer este preparo?

8. Os dilemas éticos

• Quais os dilemas éticos mais comuns e/ou importantes que verifica na prática profissional?

• Ocorreu algum preparo para lidar com estas situações? Como ocorreu este preparo?

• Considera importante o médico estar preparado para lidar com estes dilemas? Como deveria ocorrer este preparo?

IV. Os pré-requisitos para o exercício atividade profissional

1. As capacidades

• Considera importante que o profissional de saúde seja preparado não só em termos de habilidades técnico-instrumentais, mas também em suas capacidades relacionais? Por quê?

• Em caso afirmativo, quais capacidades relacionais considera importantes que o profissional de saúde utilize e evolua para um desempenho mais apropriado de sua função?

2. As condições

• Quais condições (ambiente, horários, volume de trabalho, relacionamento entre profissionais etc.) você tem percebido como prejudiciais ao seu exercício profissional? Por quê?

• Tem conhecimento da descrição da síndrome do burn-out? Através de que meios?

• Já observou essa situação na prática? Em que circunstâncias?

3. A equipe

• Como tem sido seu funcionamento na equipe multiprofissional (médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais etc.)

• Qual a importância que atribui ao funcionamento em equipe?

4. A educação continuada

• De que formas você tem-se mantido atualizado para o exercício de sua atividade?

• Que outros recursos considera que poderiam ser úteis? Por quê?

CONCLUSÃO

Dentro de nossa proposta de que o aluno de graduação seja alvo e instrumento de transformação da atenção em saúde, visando à incorporação de uma atenção integral e integrada, característica do modelo biopsicossocial, temos desenvolvido uma série de ações e atualmente estamos introduzindo, para ser testado e avaliado, um instrumento que orienta a observação e as ações a partir desse modelo.

Tal instrumento foi estruturado de forma a fornecer informações básicas ao aluno para nortear suas observações e as entrevistas. As entrevistas pretendem, além de introduzir o aluno à prática desta postura, estimular a reflexão dos entrevistados para as questões relevantes enfatizadas pela perspectiva biopsicossocial.

Esta forma de articular o ensino da graduação procura colocar o aluno na perspectiva que temos denominado de dupla-face de sua função, na medida em que este é alvo e agente do processo de educação continuada e transformação institucional.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Disponível em: http://www.portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=386

Recebido em: 28/04/2004

Reencaminhado em: 09/11/2005

Reencaminhado em 20/12/2005

Aprovado em: 18/11/2005

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• 2. Ferrari H, Luchina N, Luchina IL. La interconsulta médico-psicológica en el marco hospitalario. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión; 1971.
• 4. Nogueira-Martins LA. Consultoria psiquiátrica e psicológica no hospital geral: a experiência do Hospital São Paulo. Revista ABP-APAL, 1989; 11, 160-164.
• 5. Roter Debra. The enduring and evolving nature of the patient_physician relationship. Patient Education and Counseling. 2000; 39 (1): 5-15

• Endereço para correspondência:
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